研究背景及目的: 临床文献资料证实脊柱内给予吗啡将起到广泛节段镇痛的作用特点。相对于亲水性的阿片类药吗啡而言，亲脂性阿片类药如芬太尼、舒芬太尼在脑脊液中离子化残留药物成分较少，不易沿脑脊液向头侧扩散，镇痛效果呈节段性。有学者研究认为亲脂性阿片类药单次脊柱内给药应该呈现节段性镇痛效应，认为亲脂性阿片类药脊柱内持续输注则可出现广泛节段镇痛作用。 近年来，舒芬太尼作为一种新型的阿片类药，在国内外已经广泛应用于各种外科手术及术后镇痛。有资料显示，硬膜外输注舒芬太尼与芬太尼或与吗啡相比，其镇痛效果更好，而尿潴留、恶心呕吐、镇静过度及瘙痒等不良反应更少。目前国内外对于舒芬太尼术后镇痛的研究主要集中在下腹部、下肢手术及产科镇痛方面，在上腹手术术后镇痛方面的文献报道不多。 上腹部手术麻醉时，由于脊椎解剖特点，胸段硬膜外穿刺难度相对腰段要大，尤其是老年病人常伴有骨质增生、脊上脊间韧带钙化，更容易发生因穿刺困难而产生的穿刺损伤及相关的神经并发症，然而目前胸腰段硬膜外腔注入舒芬太尼用于其术后镇痛研究结果尚存在着争论。基于此，本研究通过观察不同硬膜外穿刺位点输注舒芬太尼在上腹部手术后镇痛效果及相关不良反应的差别，探讨腰段硬膜外舒芬太尼输注应用于上腹部手术后镇痛的可行性。 研究对象和方法: 病例选择与分组入选标准：ASA Ⅰ-Ⅱ级，年龄18-65岁，体重45-80kg，拟择期或限期行上腹部大手术的病人54例，获病人知情同意，在术前随机分为3组，每组18例。高位组硬膜外穿刺位点为T<,7-8>椎间隙，中位组为T<,11-12>椎间隙，低位组为L<,2-3>椎间隙。排除标准：1)有硬膜外穿刺禁忌症者；2)孕、产、哺乳妇女；3)心功能、肝功能或。肾功能明显异常者；4)硬膜外阻滞效果不确切者；5)术中出血量大于2000ml者；6)持续血流动力学不稳定不宜行术后硬膜外镇痛者；6)手术时间大于12小时者；7)近期一个月参加过其他临床实验者；8)有阿片药物滥用史、药物过敏史、高敏史或长期使用阿片药物治疗慢性疼痛史者。麻醉及镇痛方法和术中管理入室前30分钟肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠100mg。入室后行HR、ECG、SPO<,2>、BP监测，并于硬膜外腔实验剂量或麻醉诱导前给予液体10-15 ml/kg补充血容量。高位组(H组)、中位组(M组)与低位组(L组)分别经于中胸段(T<,7-8>)、低胸段(T<,11-12>)及腰段(L<,2-3>)椎间隙正中法置入硬膜外腔导管3-4cm并经硬膜外给予2﹪利多卡因5ml证实其安全可靠。三组病人均采用芬太尼(6-8 μg/kg)、丙泊酚(1.5-2.0 mg/kg)及维库溴铵0.10mg/kg麻醉诱导。气管插管后接麻醉机行机械通气，潮气量8-10ml/kg、呼吸频率10-12次/分，维持ETCO<,2>35-45mmHg，气管插管后行中心静脉压、直接动脉压监测，持续泵注瑞芬太尼0.1-0.2 μg/kg/min，吸入1.0﹪-2.0﹪异氟醚和间断静注维库溴铵。术中维持生命体征平稳。术毕前30min经硬膜外给予镇痛负荷量，术毕前20min停止吸入异氟烷，以瑞芬太尼维持至术毕停药。术中应用充气加温毯保温。 三组均于术毕前30min硬膜外腔给予镇痛负荷剂量0.2 μg/kg舒芬太尼5ml。手术结束时三组病人均经硬膜外导管接镇痛泵输注1.5 μg/ml舒芬太尼，背景剂量2 ml/h，持续时间48h，单次按压剂量2 ml，锁定时间10 min。补救措施：术后镇痛效果差时可辅助用麻醉性镇痛药哌替啶，每次哌替啶50mg肌肉注射；因镇痛泵机械故障或导管脱落导致镇痛失败或硬膜外阻滞不全改行静脉镇痛．并从本研究中剔除。 观测指标 1．记录患者的一般资料，包括手术时间、麻醉时间，术中液体输入量、失血量、尿量、术中芬太尼用量。 2．术后一般情况：分别于术后2小时(手术结束时为0小时)、4小时、8小时、20小时、24小时、30小时、48小时记录平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO<,2>)、呼吸频率(RR)； 3．VAS(Visual Analogue Scale)评分：在术后2小时、4小时、8小时、20小时、24小时、30小时、48小时记录病人静息状态下和咳嗽时的镇痛视觉模拟评分(VAS)； 4．Ramsay评分：在术后2小时、4小时、8小时、20小时、24小时、30小时、48小时进行镇静评分； 5．镇痛不良反应：记录术后48小时内镇痛过程中发生的恶心呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应； 6．记录术后镇痛第1天、第2天舒芬太尼消耗量，48小时镇痛泵按压总次数和总有效次数，记录48小时辅助麻醉性镇痛药总追加次数(每次哌替啶50mg肌肉注射)。 7．患者镇痛满意度：在镇痛48小时后记录病人对镇痛效果的满意度。分为3级：很满意、基本满意、不满意。 统计分析 使用spss12.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差(x±s)表示，采用单因素方差分析；计数资料采用行×列x<2>检验，以P=0.05为检验水平。 结果: 1、一般临床资料54例病人随机进入本研究，高位组和中位组各有一例病人因术后硬膜外导管脱落镇痛失败改行静脉镇痛因而被剔除。剩余52例，高位组17例，中位组18例，低位组17例。三组患者性别、年龄、体重，手术种类、手术时间、麻醉时间、液体输入量、失血量、尿量均无统计学差异(P>0.05)。 2、术后镇痛期间生命体征手术后各时点的平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸频率在三组间均无统计学差异(P>0.05)。 3、术后镇痛VAS评分术后各时点H组与M组静息和咳嗽时的疼痛VAS评分均无显著差异(P>0.05)，术后2h、4h时L组的静息时VAS评分均显著高于H组与M组(P<0．05)，8小时、20小时、24小时、304J、时、48小时组三组的静息VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后2h、4h、8h时L组的咳嗽时VAS评分均显著高于H组与M组(P<0.05)，20小时、24小时、30小时、48小时组三组的咳嗽VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 4、术后Ramsay评分术后各时点三组镇静评分(Ramsay评分)组间比较无统计学差异。(P>0.05)。 5、术后镇痛不良反应三组术后各时点均未发生呼吸抑制和呕吐；术后48小时每组各有3例恶心，三组恶心发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；三组间术后瘙痒发生率比较无统计学差异(P>0.05)。 6、术后镇痛舒芬太尼累积消耗量、镇痛泵按压总次数和总有效次数、辅助镇痛药总追加次数高位组、中位组分别与低位组在术后第一天舒芬太尼累积用量组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；第二天舒芬太尼的用量比较差异没有统计学意义(P>0.05)。高位组、中位组分别与低位组在术后48小时镇痛泵按压总次数和总有效次数两两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。三组均无追加辅助镇痛药。 7、患者镇痛满意度三组病人镇痛满意率比较无统计学差异(P>0.05)。 结论： 1、中胸段及下胸段硬膜外输注1.5 μg/ml舒芬太尼均可用于上腹部手术术后疼痛治疗，镇痛效果良好，不良反应少。 2、作为上腹部手术后镇痛的方法，1.5μg/ml舒芬太尼腰段硬膜外输注可替代其胸段硬膜外输注，但舒芬太尼用量比胸段硬膜外输注时偏大。