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目的:随着我国剖宫产率的升高以及现代诊断技术尤其是超声技术的提高,剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的发生率和诊断率逐年增加,其作为剖宫产的远期并发症之一,如诊治不当可严重威胁到患者的健康和生命。因此,近年来也受到了患者和临床医师的高度重视。本研究通过对我院7年来经治的77例CSP的诊断及疗效进行了回顾性分析,旨在评价不同方法治疗CSP的疗效及超声造影对CSP的诊断价值,期望为CSP的临床诊疗提供一定的帮助。
方法:回顾性分析2004年1月～2010年12月河北医科大学第二医院收治的77例CSP患者的临床资料,包括临床表现,治疗方法,治疗后包块大小及血β-HCG下降情况。其中7例未用药物直接手术,1例自动出院,4例应用甲氨蝶呤(methotrexate。MTX)联合5-氟尿嘧啶(5-Fu),共12例未纳入统计学分析。余65例患者根据治疗方法分为三组:单纯肌肉注射MTX组(A组)24例;肌肉注射MTX联合口服米非司酮组(B组)22例;超声介入下局部应甩MTX联合口服米非司酮组(C组)19例。三种治疗方法中,MTX用量均为50mg/m2,米非司酮75mg,2次/d,连服3d。
65例均进行了阴道超声检查,均提示为CSP。其中16例进行了超声造影检查。三组均在首次给药后第4天和第7天复查包块大小及血β-HCG水平,所得数据采用SPSS13.0软件包进行统计学分析。各组在患者例数、年龄、停经时间、孕次、剖宫产次、治疗前血β-HCG及包块大小等方面均无显著性差异,说明三组资料具有可比性。所有患者均采用如下CSP的诊断标准:(1)剖宫产史,停经史,有或无阴道出血,伴轻微腹痛或不伴有腹痛。(2)阴道超声检查:宫腔内无妊娠囊、或妊娠囊不完全位于宫腔;宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁;妊娠囊与膀胱之间的肌壁薄弱。(3)手术过程中发现子宫前壁峡部原剖宫产瘢痕部位有妊娠物存在并向壁间浸润,此时可确诊为CSP。(4)血β-HCG阳性。所有保守治疗患者均具备以下条件:(1)子宫未破裂,无活动性出血,生命体征稳定。(2)无肝、肾功能障碍及血常规异常,WBC≥4.0×109/L,PLT≥100×109/L。(3)具有保守治疗的条件,MTX及米非司酮用药禁忌。
结果:77例CSP患者中,均有停经史,停经时间为35～139d,平均63.3d。54例(70.13％)有阴道出血,22例为自发性,余32例阴道出血与清宫或药物流产有关。仅5例(6.49％)伴有下腹痛。73例(94.80％)经彩色超声多普勒检查发现子宫前壁峡部有妊娠囊或混合性包块而确诊,其他4例未行超声检查。13例(16.88％)患者行手术治疗,其中8例行病灶切除,5例行子宫切除术。入组65例(89.61％)患者行保守治疗,其中57例(87.69％)保守治疗成功,20例用药后血β-HCG值下降明显或包块缩小≥30％,继续观察过程中如下降不明显给予第二疗程治疗;30例行刮宫术;2例行宫腔镜手术。经阴道二维超声检查与超声造影检查相比,16例患者中子宫肌层厚度3mm以下的诊断率分别为6.25％和25.00％,浆膜层连续不完整诊断率6.25％和12.50％。彩色多普勒超声与超声造影检查相比,血流丰富者分别占43.75％和62.50％。
保守治疗患者中,用药后第4天,介入治疗组血β-HCG值下降优于单纯用MTX组及MTX联合米非司酮用药组,差异有统计学意义(P＜0.05)。介入治疗组包块下降值与单纯用MTX组及MTX联合米非司酮用药组,无差异(P＞0.05)。治疗后第7天,介入治疗组血β-HCG值下降和包块下降值均优于MTX组及联合用药组,差异有统计学意义(P＜0.05)。
结论:
1.彩色多普勒超声是诊断CSP的重要方法,超声造影检查较普通超声更加精确,可有效提高CSP的确诊率。
2.甲氨蝶呤是保守治疗CSP的首选药物,但未发现米非司酮可增加MTX的疗效。
3.超声介入联合口服米非司酮是治疗CSP的有效方法。