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研究背景:肝癌是威胁人类健康的重要疾患。肝脏切除是治疗肝癌的主要手段,自1991年Reich等1第一次利用腹腔镜技术实施肝部分切除术以来,因腹腔镜下肝切除术创伤小、术后康复快、安全有效等优点迅速成为肝脏病灶切除的主流技术2-9。然而肝脏组织脆性大、富含血窦、肝内血管分布复杂,使得手术创面失血量大且止血困难,易出现大出血,而且腹腔镜下操作技术难度大、清晰暴露肝脏断面血管需要保持术野“干燥”等原因,减少失血量成为关系手术成败的关键10,11。腹腔镜下肝脏切除术中控制术中出血的常用方法有,器械的革新、最适气腹压的设置以及控制入肝血流系统和出肝血流系统12血流等。新近研究表明降低机械通气时呼吸道压力可降低开腹肝脏切除时的出血量13。然而,目前尚不清楚采用小潮气量通气策略降低呼吸道压力是否也可减少腹腔镜肝切除时的出血量和满足术中通气的需要。因此本研究采取前瞻、随机、对照的方法观察小潮气量通气策略对于腹腔镜下肝部分切除术术中失血量以及围术期肺部并发症的影响。为降低腹腔镜下肝脏部分切除术术中出血量提供更多的方法。研究目的:本研究将行腹腔镜下肝部分切除术的患者随机分为常规潮气量（Conventional tidal volume,CTV）和小潮气量组（Low tidal volume,LTV）。对比两组患者术中的出血量及围术期肺部并发症的发生率以及术后肝肾功能情况。探索小潮气量通气策略是否可以减少腹腔镜下肝脏部分切除术的失血量和维持术中的气体交换。为腹腔镜下行肝部分切除术的患者提供最适合的通气策略。研究方法:84例拟行择期腹腔镜下肝部分切除术的患者,并签署知情同意书。利用随机数表法随机分组病例,其中CTV组42例,LTV组42例,患者入手术室后监测心电图（Electrocardiogram,ECG）、无创血压（Noninvasive Blood Pressure,NBP）、脉搏指氧饱和度（Surplus pulse O2,SpO2）。监测麻醉插管前（T0）、切肝前（T1）、切肝中（T2）、关腹时（T3）4个时间点的收缩压（Systolic blood pressure,SBP）、舒张压（Diastolic blood pressure,DBP）、平均动脉压（Mean Arterial Pressure,MAP）、心排指数（Cardiac index,CI）、中心静脉压（Central Venous Pressure,CVP）、每搏变异度（Stroke volume variation,SVV）;切肝之前,所有患者潮气量设置为（810 ml/kg）,呼吸频率为10-16次/分,呼吸末二氧化碳ETCO2维持在30-45 mmHg范围内调节通气频率,吸氧浓度FiO2 50-100%,根据脉搏氧饱和度调整。在切肝开始前即刻,LTV组患者潮气量调整为（68 ml/kg）（无PEEP）,每30 min手法肺复张一次,同时将CTV组患者潮气量调整为（1012 ml/kg）（无PEEP）,每30min手法肺复张一次。按照手术进程,分别测量插管前（未吸氧）,切肝前,切肝中,切肝后动脉血气;收集术前、术后肝肾功能以及围术期肺部并发症的发生率。最后统计术中失血量（所用纱布增加的重量+引流瓶量）以及肝脏离断面面积,计算出单位切肝面积出血量（Transection related blood loss,TRBL）。采用t检验或秩和检验比较两组间的差异;P<0.05为差异具有统计学意义。研究结果:1.80例纳入最终分析的患者中,LTV组患者总的失血量[301.9 ml（35.0-780.0）]低于CTV组患者[394.3 ml（107.2-2135.1）],组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）;LTV组患者的单位切肝面积的失血量为[5.53 ml/cm2（1.88-12.80）],CTV组患者的单位切肝面积的失血量为[12.15 ml/cm2（2.05-38.13）]（P<0.05）,组间比较差异具有统计学意义。2.同一组外科医生的切肝速度（切肝面积/切肝时间,cm2/min）:LTV组明显快于CTV组[0.62 cm2/min（0.15-2.58）vs 0.53 cm2/min（0.10-2.58）,P<0.05],并且外科医生对LTV组术野的满意度更高[4（2-5）vs 3（2-4）,P<0.05],组间比较差异具有统计学意义。在CTV组,有2例患者因不可控制的出血,中转开腹继续手术;LTV组的患者无中转开腹。3.在术中,与CTV组相比,LTV组患者在切肝过程中（即T2时相点）气道峰压（24±4 cm H2O vs 17±2 cm H2O,P<0.05）,气道平台压（19±3 cm H2O vs 13±2 cm H2O,P<0.05）明显降低。4.在术中,与CTV组相比,LTV组输入血制品的患者比例（4.8%vs 19.2%,P<0.05）以及硝酸甘油使用的患者比例（0 vs 11.9%,P<0.05）明显降低,组间比较差异具有统计学意义。5.住院期间,LTV组和CTV组患者术后肺部并发症的发生率（9.5%vs 9.5%,P=1.000）,组间差异没有统计学意义,术后的拔出气管导管时间[24 mins（2-55）vs 30mins（2-155）,P>0.05]、住院时间[15.5 d（7.0-29.0）vs 16.0 d（7.0-33.0）,P>0.05]、ICU的停留时间[17.4 h（10.7-57.6）vs 17.6 h（10.9-68.6）,P>0.05]组间差异没有统计学意义。结论:1.与常规潮气量通气组比较,小潮气量通气策略可以减少腹腔镜下行肝部分切除术术中出血量。可以为外科医生提供更清晰的术野;同时,降低了术中输血以及使用血管活性药物的患者比例。2.与常规潮气量通气组比较,小潮气量通气策略并不增加该类患者术后肺部并发症的发生率。