[研究背景与目的]茎突是颞骨下面茎乳孔前内方一向前内突入颈部的刺状或角状骨性突,由于茎突形态、长度、方位异常和／或茎突舌骨韧带骨化而引起的一系列症状称为茎突综合征(Styloid Process Syndrome, SPS),最早是由Eagle在1937年首先阐述,故又称Eagle综合征(Eagle’s syndrome)。该综合征的常见症状是一侧或双侧的咽喉疼痛,伴或不伴同侧耳部或乳突区的牵涉痛。其他症状还包括在头部转动时出现的疼痛,反复发作的头痛,眩晕,面部疼痛和耳痛。目前观察茎突的影像学检查主要有常规X线摄影、CT、全颌曲面断层及近年出现的数字断层融合技术(Digital Tomosynthesis, DTS)、口腔锥体束CT(Cone Beam CT, CBCT)等。SPS的影像学诊断手段主要有常规X线摄影及多排螺旋CT (Multi-slice Spiral CT, MSCT)等,各有优缺点。常规X线受茎突变异大及周边组织重叠多影响,一次投照成功率低,且往往难以完整显示茎突及舌骨茎突韧带骨化,MSCT对解剖细节显示更清晰,尤其是显示茎突与周边结构及血管关系更具优势,但其性价比较低,辐射剂量偏高。近年来有不少学者利用MSCT对茎突进行观测,但是研究健康成人、SPS患者茎突数据存在不少差异,测量方法尤其是方位角测量方法没有统一。DTS是结合了传统断层技术和现代化数字技术的一种新的检查方法,相对CT具有辐射剂量小、对骨性结构空间分辨高、简单、经济的特点,目前DTS对SPS的检查方法及相关研究相对较少。本研究的目的：1.利用MSCT研究健康人群的茎突,确定最佳测量方法,并收集健康人群茎突长度、内倾角及前倾角、形态数据,为SPS的诊断提供依据,并为DTS检查体位选择提供基础数据。2.利用MSCT对SPS患者进行检查,收集SPS患者茎突数据,与同期行普通X线检查的SPS患者对比,总结MSCT对茎突综合征检查的优越性,并为SPS临床治疗提供帮助。3.应用研究DTS与常规X线、MSCT数据,阐明DTS在SPS检查中的优劣,为DTS在SPS诊断中的应用提供科学依据。第一部分MSCT对健康人群岩骨茎突的观测[材料与方法]1.临床资料收集广西桂林解放军第181医院2013年1月至2015年5月临床无SPS相关症状进行颈部、鼻咽部CT扫描的病例共146例,包含茎突292侧,男85例170侧,女61例122侧,年龄5-91岁,共收集茎突长度292侧,内倾角281侧,前倾角257侧。按年龄将病例分为<20岁,20-40岁及≥40岁3组。2.检查和后处理方法使用64排螺旋CT的容积再现(Volume Rendering, VR)和多层面重建(Multi-planar Reconstruction, MPR)技术对茎突进行评估及测量,将明确或可疑舌骨茎突韧带的骨化统一归为茎突的一部分进行测量。分组评估茎突的形态、测量茎突的长度及方位角,使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。[结果]按年龄将人群分为<20岁,20-40岁及≥40岁3组,各组茎突长度平均值为21.27±17.44mm,32.00-±8.52mm,30.33±7.77mm,<20岁组茎突长度小于另外两组,差异有统计学意义(P<0.05),对比≥40岁组内倾角性别差异,男性为72.80±3.77度,女性为69.57±4.72度,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组三个年龄段茎突形态有统计学差异(两两对比P<0.05),随年龄增长完整型茎突所占比例增大。[小结]1.多排螺旋CT是目前最准确的活体茎突观察手段,观察茎突形态应结合VR及MPR进行,在测量时应统一基线,以减小误差。2.成年人茎突长度大于未成年人,成年后茎突长度变化不大,随年龄增长完整型茎突所占比例增加,考虑茎突随生长发育逐渐增长,成年后茎突随年龄增长骨化程度逐渐增加,而长度不再增加。3.40岁以上组女性健康成人茎突内倾角小于男性,支持茎突内倾角小是女性SPS发病率高的因素之一。第二部分MSCT在茎突综合征诊断中的应用[材料与方法]1.临床资料：收集南方医院2013年1月至2015年5月经临床确诊的SPS患者共50例,年龄31-69岁,中位年龄47岁,男14例,女36例,其中确诊男性单侧SPS患者8例,双侧SPS患者6例,女性单侧SPS患者14例,双侧SPS患者22例,其中单侧SPS患者共22例(左侧10例,右侧12例),双侧SPS患者共28例,共对78侧茎突进行观察,所有患者均行MSCT检查,其中所有茎突均收集到茎突形态及长度数据,内倾角共收集49例75侧,前倾角共收集31例49侧,在同时行常规X线检查的病例中选择能清晰观察的59侧茎突测量长度。2.检查方法及后处理方法CT检查使用Siemens 64层螺旋CT机,后处理使用Siemens后处理工作站,使用VR和MPR对茎突进行观察和测量,茎突X线检查使用Siemens AXIOMAristos X线机。3.对照组本研究采用第一部分健康成人≥40岁组数据做为对照组进行对比。[结果]SPS组茎突长度为35.79±8.78mm,内倾角为67.85±3.590,前倾角为69.77±4.84°,使用两样本t检验对比SPS组与40岁以上健康成人组数据对照。两组茎突长度对比P=-0.000(P<0.005),有统计学差异,SPS组茎突长度长于对照组：两组茎突内倾角对比P=0.000(P<0.005),有统计学差异,SPS组茎突内倾角小于对照组；两组茎突前倾角对比P=0.094(P>0.005),无统计学差异。78侧SPS组茎突共有完整型52侧(66.7%),分节型19侧(24.3%),发育不全型7侧(9.0%),形态与对照组对比使用f检验,两组形态分布无统计学差异P=0.985(P>0.005)。24例单侧SPS患者健侧与患侧数据对照使用配对t检验,长度(P=0.362,P>0.005)及内倾角(P=0.256,P>0.005)对比均无统计学差异。使用配对t检验对比同时进行MSCT及X线检查的茎突长度,差异有统计学意义(P=0.000,P<0.005),X线摄影测量茎突长度长于MSCT所测茎突长度。[小结]茎突过长和内倾角过小与SPS的发生有着密切关系,随着年龄的增长,茎突有逐渐完全骨化的趋势,茎突骨化程度的增加与SPS的发生有着一定的相关性。MSCT与普通X线相比有着成功率高、直观、准确的优点,是目前诊断SPS最准确的影像学检查方法,能为患者手术方法的选择和术后随访提供良好的依据。第三部分DTS在茎突综合征诊断中的应用研究[材料与方法]1.临床资料收集南方医院2013年1月至2015年5月临床考虑SPS而进行DTS的检查病人共72例,年龄18-67岁,中位年龄43岁,男21例,女51例,共144侧茎突数据,其中包含SPS茎突106侧,双侧SPS患者34例68侧,单侧SPS患者38例,40例患者同时行正侧位DTS摄影,32例仅行正位摄影,所有患者均同时行DTS和常规X线检查,其中10例患者同时行CT检查。2.检查方法茎突X线常规正侧位及改良位采用Siemens AXIOM Aristos X线机进行。MSCT扫描采用Siemens公司的64层螺旋CT机。DTS扫描使用日本岛津公司的Sonialvision Safire II数字连续断层融合系统。3.茎突测量及评估方法普通X线片如正位能清晰显示茎突,则测量茎突尖端至外耳道下1cm处茎突根部位置距离作为茎突长度,如正位茎突观察不清,或不能确定茎突尖端或根部,以侧位测量为准。利用DTS测量茎突长度时取茎突根部显示良好层面确定起点,以尖端显示良好层面确定终点,利用后处理工作站自带软件测量。CT测量方法同第一部分。DTS测量茎突内倾角方法参考第一部分CT利用MPR测量茎突内倾角方法。[结果]1.对比同时行DTS正侧位投照的茎突长度,正位测量茎突长度为29.19±7.06mm,侧位测量茎突长度为28.69±6.70mm,修正茎突长度为30.67±7.76mm,两两对比使用配对t检验,正侧位长度对比P=0.064(P>0.005),差异无统计学意义,其余两两长度对比P值均为0.000(P<0.05),有统计学差异,修正茎突长度最长。2.分析SPS患者茎突通过DTS检查获得的数据,茎突长度30.25±6.8mm,小于第二部分MSCT测得长度(P=0.000),DTS测量茎突内倾角69.62±3.52,大于MSCT测得数据(P=0.001),长度及内倾角差异有统计学差异(P<0.05)。3.对比同时行DTS及CT检查茎突长度及内倾角数据,无统计学差异。4.对比同时行DTS与常规X线摄片茎突长度数据,X线摄影茎突长度大于DTS测得茎突长度(P=0.001,P<0.05),差异有统计学意义。[小结]1.DTS能够清晰显示茎突,包括常规X线时因周边组织重叠较多而显示不清者；对SPS患者进行DTS检查应同时进行正侧位投照,以便更全面准确的评估茎突形态及长度,避免遗漏较细小的舌骨茎突韧带骨化。2.粗略测量茎突长度可以通过茎突正位DTS投照进行,如需精确评测茎突长度,理论上能通过茎突侧位测量茎突长度并根据茎突内倾角换算得出。3.DTS与MSCT相比具有简单、经济的特点,尤其是辐射剂量远低于CT,对茎突形态的评估以及茎突长度、内倾角的评价与CT接近,能够满足临床对绝大多数SPS患者影像诊断的需求,可以取代普通X线检查,值得推广。全文总结1. MSCT在评价茎突形态时应结合VR和MPR图像进行观察,VR较MPR更直观,但基底部有可能因为周边骨质重叠造成误判。2.利用CT研究茎突长度、内倾角及前倾角时,应先确定统一的基线及测量平面,避免因测量平面稍有偏差而造成测量误差。3.茎突过长和茎突内倾角过小是SPS产生的重要因素,虽然SPS组茎突前倾角大于健康成人组,但无明显统计学差异,推测茎突前倾角的变化与SPS的产生无明显相关性。4.茎突随生长发育逐渐增长,而成年后茎突长度变化不明显；成人茎突有逐渐骨化完全的趋势,而SPS组与相应年龄健康成人组茎突形态分布差异不大,可以推测茎突骨化量的增多与SPS的发生有着一定的相关性。5.DTS检查茎突时推荐同时行正侧位投照,以免遗漏较细小的茎突节段或舌骨茎突韧带骨化,更全面准确的评估茎突形态。测量茎突长度时可根据茎突正位DTS投照粗略测量,如需准确测量茎突长度可以根据侧位测量茎突长度,再根据正位测得茎突内倾角利用三角函数进行换算。6.DTS对常规X线组织重叠较多的茎突能够清晰显示,DTS对SPS的诊断较普通X线更准确,更直观。DTS与MSCT相比具有简单、经济的特点,尤其是辐射剂量远低于CT,对茎突形态的评估以及茎突长度、内倾角的评价与CT接近,完全能够满足临床对绝大多数SPS患者影像检查的需求,值得推广。