高血压病是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,是最常见的心血管疾病。长期高血压可成为多种心血管疾病的重要危险因素,并影响重要脏器如心、脑、肾的功能,最终可导致这些器官的功能衰竭。近年的研究表明血瘀在高血压病中具有普遍性,在高血压病发生发展中占有重要地位,血瘀证在高血压病病变过程中广泛存在并影响其发生发展,已成为高血压病重要的病理机制之一。目前关于高血压病血瘀证的研究很多,包括高血压病血瘀证本质的研究、高血压病血瘀证与高血压病常见中医证型关系的研究、活血化瘀治疗高血压病的研究等等。由于高血压病血瘀证常与其他证型相兼存在,故有其自身的特点,系统研究其证候特点,阐明其证候分布规律,对提高临床疗效具有重要意义。本课题通过临床调查以探讨高血压病血瘀证的临床证候特点,主要是在不同年龄阶段、病程阶段、血压分级、心血管危险分层,以及与其他证型兼见时的临床证候特点,并进而阐明其分布规律;同时本课题引入动态血压监测这一能够客观反映高血压病病人实际血压水平的现代手段,对高血压病血瘀证进行分析,进一步明确高血压病血瘀证的血压特点(动态血压均值、昼夜节律、血压变异性和血压负荷值)。临床调查1目的探讨高血压病血瘀证的临床证候特点,主要是在不同年龄阶段、病程阶段、血压分级、心血管危险分层,以及与其他证型兼见时的临床证候特点,并进而阐明其分布规律;高血压病血瘀证的动态血压特点(动态血压均值、昼夜节律、血压变异性和血压负荷值)。2方法入选病例为年龄在18-75岁之间的原发性高血压患者,辨证分型属肝阳上亢、肝肾阴虚、肝风痰浊和气阴两虚证四个证型之一,或兼有血瘀证者,并签署知情同意书的患者。病例来源于中国中医科学院广安门医院综合科门诊和住院患者。对于原有高血压病史,近3个月未服药血压正常者;心、脑、肾、肝、内分泌等病变在前,而高血压在后者;妊娠期妇女;精神行为异常,严重智能障碍及不签署知情同意书者予以排除。对于纳入后发现不符合纳入标准及病例调查表空缺内容＞20%者予以剔除。高血压诊断、分级、心血管危险分层、肥胖诊断标准执行2005年中国高血压防治指南(修订版)制定的标准;血瘀证诊断标准参照1986年全国血瘀证诊断标准及2002年《中药新药临床研究指导原则》(试行)制定;中医证候诊断标准参照方药中等主编《实用中医内科学》及2002年《中药新药临床研究指导原则》(试行)制定。采用自制问卷调查、临床查体相结合方式对纳入患者进行临床调查。包括姓名、性别、年龄、病程、家族史、并发症、合并病等一般情况,眩晕、头痛、耳鸣、胸闷、胸痛、心悸、失眠等26个症状。进行血压、身高、体重、四肢、心、肺等体格检查,以及血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、眼底、胸透(片)、心电图、心脏超声、脑CT等理化检查,对住院病人统一做动态血压监测,填写统一的病例调查表。调查所获得的数据,对于计量资料,符合正态分布的两组资料的比较采用t检验,多个样本的比较采用方差分析,非正态分布资料相应采用两个或多个样本秩和检验;计数资料采用X~2检验;等级资料采用秩和检验。采用SPSS13.0统计软件包进行数据管理及统计分析。3结果3.1一般情况2007年5月至2008年2月共286例符合纳入标准的患者参与了本项调查研究,其中门诊患者164例(57.3%),住院患者122例(42.7%);男性112例(39.2%),女性174例(60.8%);高血压病家族史阳性者229例(80.1%),阴性者57例(19.9%);血瘀证189例(66.1%),非血瘀证97例(33.996);肝阳上亢证77例,占26.9%,肝肾阴虚证49例,占17.1%,肝风痰浊证63例,占22.0%,气阴两虚证97例,占33.9%。3.2高血压病血瘀证证候特点高血压病血瘀证与非血瘀证患者相比,头痛、项强、胸闷、胸痛、心悸、肢麻等症状出现频率高,程度重(P＜0.05),其在血瘀证中所占比例分别为90.5%,64%,59.3%,53.4%,44.4%,74.6%,其中头痛、项强、肢麻所占比例较大。半身不遂、口唇紫暗、目眶发暗、手掌暗红、舌质暗红、脉涩等体征出现频率高,程度重(P＜0.05),其在血瘀证中所占比例分别为47.1%,75.1%,45.0%,59.3%,98.4%,69.3%,其中口唇紫暗、舌质暗红、脉涩所占比例较大。3.3基于不同年龄、不同病程、不同血压分级、不同心血管危险分层、不同血瘀证型(血瘀证与其它高血压病中医证型相兼)的高血压病血瘀证证候特点3.3.1不同年龄阶段血瘀证证候特点不同年龄阶段血瘀证分布及严重程度均有极显著性差异(P＜0.01),均为老年组＞中年组＞青年组,血瘀证证候特点青年组为头痛、项强、胸闷、口唇紫暗、舌质暗红、脉涩。中年组为头痛、项强、胸闷、胸痛、肢麻、半身不遂、口唇紫暗、目眶发暗、手掌暗红、舌质暗红、脉涩。老年组为所有血瘀证症状体征。提示高血压病患者年龄越大,血瘀证的发生率越高,血瘀程度越重,血瘀证相关症状体征越多。3.3.2不同病程阶段血瘀证证候特点不同病程阶段血瘀证分布及严重程度均有极显著性差异(P＜0.01),均为病程在10年以上组＞病程在1年以上10年以内组＞病程在1年以内组,血瘀证证候特点病程在1年以内组为头痛、项强、胸闷、口唇紫暗、手掌暗红、舌质暗红、脉涩。病程在1年以上10年以内组为头痛、项强、胸闷、心悸、肢麻、半身不遂、口唇紫暗、目眶发暗、手掌暗红、舌质暗红、脉涩。病程在10年以上组为所有血瘀证症状体征。提示高血压病患者病程越长,血瘀证的发生率越高,血瘀程度越重,血瘀证相关症状体征越多。3.3.3不同血压分级血瘀证证候特点不同血压分级血瘀证分布及严重程度均无显著性差异(P＞0.05),提示高血压病血瘀证分布及严重程度与血压分级无关。血瘀证证候特点高血压1级组为所有血瘀证症状体征,高血压2级组为头痛、项强、胸闷、胸痛、肢麻、半身不遂、口唇紫暗、目眶发暗、手掌暗红、舌质暗红、脉涩,高血压3级组为头痛、项强、口唇紫暗、舌质暗红、脉涩。此结果可能与此次调查血瘀证患者中高血压1级例数多(147例,占77.8%),而高血压3级例数太少(20例,占7.4%)有关。3.3.4不同高血压危险分层血瘀证证候特点不同高血压危险分层血瘀证分布及严重程度均有极显著性差异(P＜0.01),均为很高危组＞高危组＞中危组＞低危组。血瘀证证候特点低危组为项强、口唇紫暗、舌质暗红、脉涩。中危组为头痛、项强、口唇紫暗、目眶发暗、舌质暗红、脉涩。高危组为头痛、项强、口唇紫暗、目眶发暗、手掌暗红、舌质暗红、脉涩。很高危组为头痛、项强、胸闷、胸痛、肢麻、半身不遂、口唇紫暗、目眶发暗、手掌暗红、舌质暗红、脉涩。提示高血压病患者危险分层越高,血瘀证的发生率越高,血瘀程度越重,血瘀证相关症状体征越多。3.3.5不同血瘀证型(血瘀证与其它高血压病中医证型相兼)血瘀证证候特点3.3.5.1不同血瘀证型年龄、病程比较高血压病辨证分型为肝阳上亢、肝肾阴虚、肝风痰浊、气阴两虚4个证型,我们将以上4种证型与血瘀证兼见时分别称之为阳亢血瘀证、阴虚血瘀证、痰浊血瘀证、气虚血瘀证。不同高血压血瘀证型年龄、病程均有显著性差异(P＜0.05),呈气虚血瘀＞痰浊血瘀＞阴虚血瘀＞阳亢血瘀。提示初期高血压病血瘀证常为阳亢血瘀证、阴虚血瘀证,后期发展为痰浊血瘀、气虚血瘀。研究结果表明高血压病血瘀证有由阳亢血瘀证、阴虚血瘀证向痰浊血瘀证、气虚血瘀证转变的趋势。3.3.5.2不同血瘀证型血瘀证证候特点不同高血压血瘀证型分布及严重程度均有极显著性差异(P＜0.01),不同中医证型兼有血瘀证情况气阴两虚＞肝风痰浊＞肝肾阴虚＞肝阳上亢,血瘀证严重程度亦为气虚血瘀＞痰浊血瘀＞阴虚血瘀＞阳亢血瘀。血瘀证证候特点阳亢血瘀组为头痛、口唇紫暗、目眶发暗、舌质暗红、脉涩。阴虚血瘀组为头痛、项强、肢麻、口唇紫暗、手掌暗红、舌质暗红、脉涩。痰浊血瘀组为头痛、项强、心悸、肢麻、半身不遂、口唇紫暗、目眶发暗、手掌暗红、舌质暗红、脉涩。气虚血瘀组为头痛、胸闷、胸痛、肢麻、口唇紫暗、手掌暗红、舌质暗红、脉涩。血瘀证相关症状体征阳亢血瘀组、阴虚血瘀组较少,而痰浊血瘀组、气虚血瘀组则较多。此结果与不同血瘀证型在高血压病变过程中所处不同阶段是相符的,即阳亢血瘀证、阴虚血瘀证处于血瘀证初期,而痰浊血瘀证、气虚血瘀证处于血瘀证后期。痰浊血瘀组伴发脑梗塞显著高于其它3组,有显著性差异(P＜0.001),气虚血瘀组伴发冠心病、心绞痛显著高于其它3组,有显著性差异(P＜0.01或P＜0.001)。3.4血瘀证与动态血压监测3.4.1血瘀证与并发症及合并症冠心病、心绞痛、陈旧心梗、脑梗塞和脑动脉硬化5种并发症在血瘀证与非血瘀证的分布具有统计学意义(P＜0.05),糖尿病、血脂异常2种合并症在血瘀证与非血瘀证的分布具有统计学意义(P＜0.05),血瘀证伴发上述并发症及合并症者远较非血瘀证为多。3.4.2血瘀证与动态血压检测指标血瘀证患者24hSBP、dSBP、nSBP均较非血瘀证患者高,其中24hSBP、nSBP有显著性差异(P＜0.05),血瘀证患者24hDBP、dDBP、nDBP均较非血瘀证患者低,其中24hDBP有显著性差异(P＜0.05)。血瘀证患者24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD均较非血瘀证患者高,其中24hSSD有显著性差异(P＜0.05),nSSD具有极显著性差异(P＜0.01)。血瘀证患者与非血瘀证患者24hSBPL、dSBPL、nSBPL有显著性差异(P＜0.05),血瘀组＞非血瘀组,dDBPL、nDBPL有显著性差异(P＜0.05),血瘀组＜非血瘀组,24hDBPL血瘀组＜非血瘀组,但无显著性差异。血瘀证与非血瘀证患者昼夜节律具有极显著性差异(P＜0.01),血瘀组非勺型比例高于非血瘀组。4结论高血压病血瘀证与非血瘀证患者相比,头痛、项强、胸闷、胸痛、心悸、肢麻等症状及半身不遂、口唇紫暗、目眶发暗、手掌暗红、舌质暗红、脉涩等体征出现频率高,程度重(P＜0.05)。故归纳其为高血压病血瘀证证候特点。通过进一步分析,我们认为,高血压病血瘀证临床证候特点主要表现为三个方面。一是根据临床证候出现频率的不同,有主证(常见证),次证(兼有证)之分。主证包括头痛、项强、肢麻、口唇紫暗、舌质暗红、脉涩,次证包括胸闷、胸痛、心悸、半身不遂、目眶发暗、手掌暗红。二是证候变化,有规可循。高血压病血瘀证在其病变过程中,证候会发生一定的变化。年龄小、病程短、高血压危险分层低的血瘀证患者大多仅表现为血瘀证主证,而无兼证。随着年龄增大、病程延长、危险分层增高,血瘀证患者不仅有血瘀证主证表现,亦可出现血瘀证兼证,而血瘀证兼证如胸闷、胸痛、心悸、半身不遂、手掌暗红等是高血压病发展到后期,并发心脑血管疾病如冠心病、心绞痛、脑梗塞等疾病时才出现的,所以是血瘀重证的表现。三是不同血瘀证型血瘀证证候特点亦有不同,阳亢血瘀、阴虚血瘀为血瘀证轻证,血瘀证相关症状体征较少,痰浊血瘀并发脑血管疾病如脑梗塞显著高于其他三组,可见半身不遂体征;气虚血瘀并发心血管疾病如冠心病、心绞痛显著高于其他三组,可见胸闷、胸痛症状,故痰浊血瘀、气虚血瘀为血瘀证重证。血瘀证患者平均收缩压、收缩压负荷值升高明显;血压变异性较大,而以24hSSD、nSSD更明显;昼夜节律紊乱发生率高。现在一般认为高血压的靶器官损害不仅与血压水平、血压昼夜节律有关,而且与血压变异的幅度及血压负荷值有关。故对血瘀证患者的治疗要注重改善其动态血压指标值,着重降低平均收缩压、收缩压负荷值、收缩压变异性,改善昼夜节律紊乱,以防止或减轻靶器官的损害。