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目的:急性胆囊炎(acute cholecystitis,AC)是临床最常见的急腹症之一,目前发现的病因包括胆囊结石、寄生虫、细菌感染等引起的胆囊急性炎症。AC的外科治疗方法有:腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)、经皮肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)。随着外科手术技术的发展,LC已经被认为是治疗AC的标准治疗术式[1],但据文献报道,急性结石性胆囊炎的患者急诊行LC的死亡率为19%,急性非结石性胆囊炎的患者行LC则高达30%[2]。且对于高龄患者LC术后并发症发生率和病死率仍然居高不下[3]。对于危重的急性胆囊炎患者,单纯的抗生素保守治疗并不能取得理想的疗效。据Choi JW[4]的研究观察,AC患者在抗菌素治疗有效后的3个月内复发的几率为92%。近年来随着微创介入技术的发展,PTGBD治疗急性胆囊炎的疗效得到了广泛认可[5-10]。1980年,Radder第一次将经皮胆囊穿刺术(percutaneous cholecystostomy PC)应用于临床,治疗一例患有化脓性胆囊炎的54岁女性,并成功引出脓性胆汁,缓解患者急性症状[11]。近年来,关于经皮肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)序贯治疗急性胆囊炎(acute cholecystitis,AC)的临床研究受到了广泛关注[12,13]。临床指南[7,9,14]已明确指出,腹腔镜胆囊切除时机的选择是影响急性胆囊炎病人预后的重要因素,而对于PTGBD联合LC序贯治疗时机的选择则尚未明确。鉴于此,本研究通过回顾性分析急性胆囊炎病例的临床数据,探讨不同时机采取序贯治疗或单纯行LC对急性胆囊炎病人疗效的影响。方法:1.临床资料病人来源:选取2010年12月至2018年12月承德医学院附属医院肝胆外科收治的582例AC病人的临床资料。根据AC起病至手术的时间(≤7 d/>7 d)将病人分为初期AC和后期AC。采用倾向性评分匹配法选取初期AC和后期AC各115例病人。分组方案:按治疗方式的不同分为初期LC组(直接行LC)、初期序贯治疗组(经PTGBD治疗后行LC);后期LC组(直接行LC)、后期序贯治疗组(经PTGBD治疗后行LC)。2.数据:(1)采集病人首次入院信息,包括:年龄、性别、超声检查胆囊厚度、γ谷氨酰基转移酶(γ-GT)、白细胞(WBC)计数、凝血酶原时间(PT)、ASA分级、既往病史。(2)评价不同治疗方式的相关指标,包括LC术中出血量、手术时间、中转开腹率、术后并发症、总住院时间、总住院费用。3.治疗方法:治疗方法所有AC病人入院治疗治均给予一般支持治疗(抗生素、禁食、吸氧监护、静脉补液),必要时给予镇痛药物。初期和后期序贯治疗组的AC病人在入院后均行PTGBD,并给予支持治疗,待病人症状及基础疾病缓解后1～3个月内行LC。4.统计学方法:统计学处理应用SPSS 22.0软件进行数据分析。采用倾向性评分匹配法(PSM)法进行1:1匹配,均衡组间混杂因素。组间计量资料比较采用t检验,计数资料采用X2检验或Fisher确切概率检验。取双侧α=0.05为检验水准,P<0.05为差异有统计学意义。结果:1.病人匹配前后基线资料比较AC病人匹配前后基线资料见表1～4。匹配前,初期AC病人中组间年龄、ASA分级差异有统计学意义(P<0.00);后期AC病人组间年龄及脑血管病史有统计学差异(P<0.00)。经采取倾向性评分(PSM)法以序贯治疗组为基准,配比为LC组:序贯治疗组=1:1进行匹配,匹配结果为初期AC病人62对,后期AC病人53对。匹配后上述变量差异均无统计学意义(P>0.05)。2.匹配后组间围手术期观察指标比较初期及后期序贯治疗组中,230例AC病人均成功完成PTGBD,治疗后急性胆囊炎症状明显缓解,住院期间未复发。术后无导管脱落等并发症发生,无出血,无急诊手术病例出现。所有病人均在1个月内拔除胆囊内引流管。与初期序贯治疗组相比,初期LC组术中出血少,住院费用低(P均<0.05),而在手术时间,术后并发症和中转开腹率方面差异无统计学意义(P>0.05);与后期序贯治疗组相比,后期LC组术中出血多,手术时间长,住院费用低(P均<0.05),在中转开腹率及术后并发症方面差异无统计学意义(P>0.05);初期序贯治疗组病人在LC术后出现1例肺部感染;后期LC组术后出现1例胆漏、1例房颤;后期序贯治疗组LC术后出现1例肺部感染。2例肺部感染经给予有效抗菌治疗后,均治愈;1例房颤经抗心律失常药物后治愈;胆漏病人经有效引流2周后治愈。初期-LC组术后无并发症发生。结论:对于起病至手术≤7 d的AC病人,单纯行LC的疗效优于PTGBD联合LC序贯治疗;而对于起病至手术>7 d的AC病人,PTGBD联合LC序贯治疗更安全、可行。