研究背景与目的1983年,Isaacson和Wright在胃淋巴瘤的研究中发现并首次提出黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的概念。1994年国际淋巴瘤研究小组提出的修正欧美淋巴瘤分类(Revised European American Lymphoma Classification,REAL)中将其作为边缘区B细胞淋巴瘤的一种。2001年WHO分类中将其归为结外边缘区B细胞黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(extranodal marginal zone B cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas),简称为 MALT 淋巴瘤。眼附属器 MALT 淋巴瘤(ocular adnexal MALT lymphomas,OAML)是眼附属器淋巴瘤最常见的病理类型,大约占38%～76%。OAML多见于老年人,眼眶是常见的原发部位,可占55%,其他的部位如泪腺、结膜及眼睑等眼附属器,以单侧发病多见。按临床发病过程,可分为原发性、继发性及多发性。近年来,OAML的发病率呈上升趋势。最新研究表明,OAML可占原发性眼附属器淋巴瘤(primary ocular adnexal lymphomas,POAL)的 90%。OAML的治疗方式包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、免疫治疗、抗生素治疗及干扰素治疗等。其中,局限性OAML的治疗方式以局部放射治疗为主,合并全身病变OAML则联合化疗。OAML是所有POAL中预后最好的一类,其5年总体生存率可达90%。目前,国内外根据病变的原发部位和影像学病变涉及范围进行临床类型分类,分别为眼睑型、结膜型、泪腺型及眼眶型。虽然治疗方式较多,且预后较好,但目前的临床类型指导治疗模式的选择尚有待完善。故本研究通过回顾性分析该病临床病历资料,重点总结了本病的临床分期、临床类型特征和治疗模式,以期有助于以后的诊断和治疗。研究对象与方法1 研究对象2012年6月至2018年6月期间于郑州大学第一附属医院眼眶病组收治的57例OAML患者。入组标准:就诊时仅存在眼部症状。经病检或病变切除,由病理、免疫组化和/或基因重排等手段,确诊为MALT淋巴瘤。排除标准:排除无法确诊为淋巴瘤的淋巴增生型疾病、其他淋巴瘤病理类型和既往淋巴瘤病史等患者。本回顾性临床资料分析得到随访患者的知情同意以及获得郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准。2 研究方法统计OAML的住院病历资料,包括:发病年龄、病程、眼别、原发部位、影像学结果、病理结果、临床分期、疾病进展及生存时间等数据。通过电话、门诊或住院复查收集所有患者随访资料。随访方案分为:①所有治疗结束后3月、6月、12月、15月、18月、21月、24月;②2年以后,每间隔6个月随访一次。③随访内容:眼科原发部位肿瘤变化由眼科医师完成,全身情况评估由血液肿瘤科和/或放疗科完成。临床分期采用Ann Arbor分期系统及AJCC-TNM临床分期。患者预后及生存情况采用以下两个指标:无进展生存时间(Progression-free survival,PFS)和总生存时间(Overall survival,OS)。结果1.57例OAML患者临床分型中,7例属于结膜型(12.3%),11例属于泪腺型(19.3%),39例属于眼眶型(68.4%)。眼眶型中13例划分为眼眶前段型,5例划分为眼眶后段型,21例划分为眼眶弥漫型。其中男33例(57.9%),女24例(42.1%),中位年龄为58岁(27～83岁),其中结膜型48.1±16.5岁,泪腺型57.5±16.0岁、眼眶型60.5±11.6岁,单侧病变者49例(86.0%),双侧病变者8例(14.0%);病程范围在15天～20年。病变仅位于结膜者7例(12.3%),位于泪腺者11例(19.3%),位于眼眶者39例(68.4%)。57例患者首诊时眼部的主要症状分为:眼睑肿胀45例(78.9%),可触及肿物44例(77.2%),眼球突出者13例(22.8%),眼球运动受限者13例(22.8%),上睑下垂者9例(15.8%)及结膜“鱼肉样”改变8例(14.0%)、伴有视力下降者6例(10.5%)。2.57例患者CT结果显示病变为中等密度的软组织影、密度呈均匀改变、未见骨质破坏等表现。23例眼眶MRI检查者中,22例患者病变于T1WI呈中低信号、T2WI中呈高信号,此改变占所有检查者为96.0%,1例患者病变于T1WI、T2WI均呈低信号改变。9例行彩色多普勒超声检查,结果显示病变为低回声、不可压缩性实性病变,彩色多普勒血流显像显示病变内呈丰富血流信号者7例,呈点状血流信号者2例。眼外肌受累46例,占80.7%,以及包绕眼球17例,占29.8%。具体为结膜型OAML3例(3/7),泪腺型OAML7例(7/11),眼眶前段型OAML10例(10/13),眼眶后段型及眼眶弥漫型OAML中所有病例(26/26)。3.HE染色显示:小淋巴细胞样瘤细胞为主,染色深,胞质少,色淡染,可见生发中心样细胞。免疫组织化学显示:所有患者均表达CD20和CD79a(+)、CyclinD1(-)、Bcl-6(-)、CD10(-)。20例行基因重排提示:IgH基因单克隆性重排。4.57例OAML按Ann Arbor分期及AJCC-TNM分期进行临床分期后,病变局限于眼附属器者53例,Ann Arbor分期为IE期;3例伴纵膈以上淋巴结侵犯,为Ⅱ期;1例伴纵膈下腹部淋巴结侵犯,为Ⅲ期,本资料无Ⅳ期病例。按AJCC-TNM 分期,7 例为 T1(12.3%)、40 例 T2 期(70.2%)、10 例 T3 期(17.5%),T1期中存在1例N1期,T2期中存在1例N1期,T3期中存在2例N2期,本资料无T4期及M期病例。5.57例OAML患者的随访时间为21～93月,中位随访时间52月。随访过程中出现复发或进展者15例(26.3%,15/57),而3例最终死亡(5.3%,3/57),2例因出现病情进展死亡,1例因肺部其他疾病死亡。本研究总体预后情况中,5年OS为91.2%,5年PFS为59.4%。年龄、单双眼、原发部位、Ann Arbor分期及TNM分期与OS无统计学意义;年龄、单双眼、原发部位、Ann Arbor分期与PFS无统计学意义,TNM分期中T≥3期的5年PFS(14.5%)显著低于T<3期(71.1%),p<0.001,差异具有统计学意义。结论1.OAML好发于中老年人,中位发病年龄58岁,原发于结膜者发病年龄较年轻。该病的病史偏长,中位病史时间1年。总体上,OAML总生存率高,治愈后仍有不少复发和/或进展,但预后较好2.临床表现以眼睑肿胀为主,因病变位置不同首要症状各异,如结膜可视及结膜下特征性的“鱼肉样”外观,而眼眶型等可有眼球突出等眼眶占位病变的临床特征,但无特征性3.根据临床表现特征及影像学特征,将OAML细分为五种临床类型,可更有针对性的选择治疗方式4.TNM分期根据眼附属器解剖结构特点及淋巴引流关系进行OAML病情评估,且在预后评估上具有统计学意义,可能比Ann Arbor分期更适用于OAML