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第一部分移植肾急性排斥病理组织浸润CD20+B细胞对移植肾预后的影响背景肾移植术后发生急性排斥,特别是未逆转的急性排斥明显影响移植肾的存活。急性细胞性排斥病理组织中浸润的细胞对移植肾的预后影响,特别是间质中CD20+B细胞的浸润对预后的影响目前存在争议。本课题探讨中国人群肾移植后发生急性细胞性排斥病理组织中CD20+B细胞对预后的影响。方法本中心从2001年9月-2014年12月肾移植患者发生病理证实的急性细胞性排斥反应共217例,排除1例抗排斥治疗后失访,共计216例纳入统计分析。根据病理组织上有无CD20+B细胞浸润,分为CD20阴性组83例,CD20阳性组133例；以及浸润程度分为CD20阴性组83例,CD20轻度阳性组76例,CD20中度阳性组36例,CD20重度阳性组21例。分析比较CD20+B细胞浸润与否以及CD20+B细胞浸润程度在基线情况、排斥治疗前后血清肌酐及肾小球滤过率、采用激素联合抗体治疗的排斥发生率、抗排斥逆转率、移植肾失功率以及人肾存活率等指标。结果两组基线指标无明显统计学差异。CD20阳性组激素联合抗体治疗发生率39.1%(52/133),CD20阴性组为59.0%(49/83),p=0.004。前者在排斥前及排斥时血清肌酐水平、肾小球滤过率均明显好于后者,但在移植肾活检后各时间点无统计学差异。CD20阳性组移植肾失功率明显低于CD20阴性组(18.8% vs 32.5%,9=0.022),移植肾的存活明显优于后者。进一步对CD20阳性程度进行分析发现尽管CD20阳性程度越高其移植肾存活越高,但无统计学差异。对移植肾失功作Cox回归多因素分析发现排斥逆转与否,激素联合抗体治疗,病理组织中CD20+B细胞是否阳性三因素明显影响预后,且CD20+B细胞的存在是移植肾失功的保护因素。结论CD20+B细胞存在的急性细胞性排斥抗排斥治疗预后明显好于CD20+B细胞不存在的患者,CD20+B细胞的存在是移植肾失功的保护因素。第二部分 急性细胞性排斥病理组织中单纯血管内膜炎以及血管内膜炎联合CD20+B细胞对移植肾预后的影响背景Banff分类标准认为肾移植术后单纯血管内膜炎被认为是T细胞介导的急性排斥反应,但新近DNA microarry技术提示单纯血管内膜炎不具有真正T细胞介导的排斥反应,同时单纯血管内膜炎对移植肾预后存在争论。方法本中心从2001年9月-2014年12月肾移植患者发生病理证实的急性细胞性排斥反应共217例,排除1例抗排斥治疗后失访、24例血管内膜炎伴有小管间质性排斥,共计192例纳入统计分析,其中IA级排斥95例,ⅠB级16例,ⅡA级79例,ⅡB级2例。根据病理组织上有无内膜炎,分为内膜炎阴性组111例,内膜炎阳性组81例。再根据间质中CD20+B细胞浸润与否,分为CD20阴性内膜炎阴性组33例,CD20阳性内膜炎阴性组78例,CD20阴性内膜炎阳性组46例,CD20阳性内膜炎阳性组35例四组,分析比较内膜炎阳性与否以及CD20+B细胞联合内膜炎分组的各组在基线情况、排斥治疗前后血清肌酐及肾小球滤过率、采用激素联合抗体治疗的排斥发生率、抗排斥逆转率、移植肾失功率以及人肾存活率等指标。结果血管内膜炎阴性组和内膜炎阳性组相比两组基线指标无明显统计学差异,前者排斥发生的平均时间为659天明显晚于后者的291天。内膜炎阴性组排斥逆转率为77.5%(86/111),内膜炎阳性组为90.1%(73/81),p=0.022。内膜炎阴性组MDRD计算基础肾小球滤过率(GFR)及排斥时GFR明显高于内膜炎阳性组,有统计学差异；但肾活检后3月-60月前者GFR各时间点明显低于后者,均有统计学差异。内膜炎阴性组有28.8%(32/111)发生移植肾失功, 内膜炎阳性组则为17.3%(14/81),p=0.064。总体移植肾的生存率无统计学差异,但以排斥后时间点统计移植肾生存率,血管内膜炎阳性组明显高于内膜炎阴性组。CD20阳性内膜炎阳性组、CD20阴性内膜炎阳性组、CD20阴性内膜炎阴性组、CD20阳性内膜炎阴性组各组基线指标无明显统计学差异,排斥发生的平均时间分别为182天、374天、493天和729天；激素联合抗体治疗分别为42.8%,63.0%、54.5%和35.9%,p=0.022；移植肾失功率分别为8.6%(3/35)、23.9%(11/46)、42.4%(14/33)、23.1%(18/78),p=0.013。CD20阳性内膜炎阳性组移植肾生存率明显高于其他各组。结论单纯血管内膜炎抗排斥后预后明显好于无血管内膜炎急性排斥反应,CD20+B阳性伴有血管内膜炎阳性患者具有更低的移植肾失功和更高的移植肾存活率。