研究背景再次剖宫产并不是瘢痕子宫产妇唯一和最好的分娩方式,有一大部分产妇没有绝对的试产禁忌,但是最终还是选择了再次剖宫产,这个过程中,产妇在再次分娩方式的选择上起到了重要的作用。国内外对剖宫产后瘢痕子宫再次分娩方式的研究比较广泛,主要集中在剖宫产术后两种分娩方式利弊的比较,VBAC的经验报道,母婴近远期并发症及预防等方面的研究,而对于产妇在分娩决策过程中的真实体验及深层次的需求等人文关怀方面的报道较少,主要体现在以下方面:(1)较少有人关注产妇在分娩方式选择决策过程中的真实感受及需求。(2)产妇做出再次剖宫产决策主要受到哪些因素的影响,是自身因素,产科医生、助产士或者其他他方面,哪方面的影响更大,较少有人关注。(3)产妇对自身选择权的认识,对瘢痕子宫再分娩方式的认知等对分娩决策的影响,报道较少。随着我国二胎政策的全面放开,瘢痕子宫产妇将逐渐增多,因此本研究试图从产妇的角度出发,采用质性研究和量性问卷调查的方法,从产妇的体验和影响其作出再次剖宫产决策的相关因素问卷调查两方面着手,描述其分娩方式选择过程中的真实感受,探讨其选择再次剖宫产的原因及主导影响因素,剖析产妇再次分娩决策过程中的深层次需求,以期为制定有效干预策略提供科学依据,从而引导合理的医疗行为,以促进和实现产妇的理想分娩愿望。研究目的1.通过质性研究中深度访谈法了解瘢痕子宫产妇选择再次剖宫产的真实体验,探讨目前影响产妇做出再次剖宫产决策的认知、态度及原因等方面因素。2.采用自制的瘢痕子宫产妇选择再次剖宫产影响因素调查问卷进行量性研究,从产妇的角度了解影响其再次剖宫产决策的相关因素。3.探讨影响瘢痕子宫产妇选择再次剖宫产的主导因素并提出指导意见。研究意义剖宫产作为一种解决难产及解除母婴危险状态的方法已相当普及,剖宫产后形成瘢痕子宫,给再次妊娠分娩带来了一定的风险。随着人口老龄化的加剧和我国二胎政策的逐步放开,有再次生育要求的妇女日益增多,瘢痕子宫产妇也将日益增多。超过半数以上的产妇并无绝对手术指征,但是,剖宫产仍然是目前主要的分娩方式。因此,如何提高瘢痕子宫产妇阴道试产率,降低非医学因素的再次剖宫产率,提高产科质量,一直是产科关注的重点。有鉴于此,本课题将瘢痕子宫产妇作为研究对象,通过实证研究,找出产妇作出再次剖宫产决策的主导影响因素,以期为制定有效干预策略提供科学依据,从而引导合理的医疗行为,以促进和实现产妇的理想分娩愿望。研究方法本研究共分为两个部分:(一)第一部分通过质性研究中的深度访谈探讨瘢痕子宫产妇在选择再次剖宫产过程中的真实体验,为进一步调研影响产妇做出再次剖宫产决策的因素提供参考依据。1.研究对象根据研究的目的及具备的研究条件,采取便利抽样法选取南方医科大学南方医院瘢痕子宫再次剖宫产术后的产妇作为研究对象,能够比较完整地、相对准确地回答研究者的研究问题。1.1.1纳入标准:(1)年龄≥23岁;(2)单活胎;(3)二次剖宫产术后的产妇,本次怀孕距离上次剖宫产手术的间隔时间超过了 2年,手术方式为子宫下段横切口;(4)无妊娠并发症和内外科的合并症;(5)认知无障碍,语言表达能力良好:(6)自愿参与本研究。1.1.2排除标准:(1)年龄≥40岁;(2)本次怀孕距离上次剖宫产手术的间隔时间超过了 10年;2.研究方法本研究采用质性研究中的现象学研究法,以半结构式的访谈大纲为访谈工具,以深度访谈的形式收集资料。共对10名再次剖宫产后的瘢痕子宫产妇进行了深度访谈,访谈内容包括产妇在选择再次剖宫产过程中的真实体验和感受、态度、原因、对两种分娩方式的看法、选择过程中受那些因素的影响、及相关知识的获取等等。采用类属分析法和意境分析法进行分析,总结提炼出相关的主题。3.结果经过类属研究法与意境研究法提取出三大主题思想,分别为:怀孕及生产过程中复杂的心理体验,对分娩方式选择所持态度的差异及选择再次剖宫产的原因。怀孕及生产过程中复杂的心理体验主要包括幸福与满足、焦虑和恐惧、纠结与彷徨、欣慰与遗憾四方面。对再次分娩方式所持不同态度主要包括坚决要求剖宫产;无所谓的态度;还有一种是权衡利弊再做决定的。选择剖宫产的原因包括得不到医生的鼓励和支持,得不到家属的支持,合理诉求的不到满足,对助产士门诊普遍不了解以及相关知识匮乏,信息获取途径受限。最后从改变产妇及家庭成员的认知,产科医生的正确引导及提供安全的试产环境等方面给出相应建议,为引导合理的医疗行为,制订相应的干预措施提供参考,促进和实现产妇的理想分娩愿望。(二)第二部分按照横断面研究方法,采用自制调查问卷进行调查,对产妇的基本资料、生育相关信息及相关影响因素等内容进行统计分析,提炼出影响产妇做出再次剖宫产决策的主导因素,为制定相关的干预政策提供参考。1.研究对象采用便利抽样法,于2017年6～8月间,选取广州、深圳等地3家三级甲医院接受再次剖宫产手术后的产妇为研究对象。1.1纳入标准(1)年龄≥23岁;(2)二次剖宫产术后或者一次剖宫产后再次阴道分娩的瘢痕子宫产妇;(3)知情同意参加本研究。1.2排除标准(1)年龄≥40岁;(2)存在精神类疾病或者认知功能障碍,难以完成问卷者。2.研究工具本研究采用的是自制的调查问卷表,包括产妇此次分娩方式、自编一般资料问卷(即人口统计学资料)、生育相关资料以及选择再次剖宫产的影响因素调查表四部分组成。3.研究内容(1)产妇的基本社会人口学特征:年龄、身高、体重、名族、籍贯、居住地、健康状况、遗传病史、宗教信仰、医疗情况、收入、学历以及职业等相关信息。(2)产妇的生育相关资料:孕育情况、自然分娩情况、上次剖宫产前是否试产、上次剖宫产的术式、此次怀孕是否定期产检、产检的医疗机构、此次怀孕距离上次剖宫产的时间、此次分娩时的孕周、孩子出生的体重及出生时的状况。(3)产妇选择再次剖宫产的相关影响因素:包括产妇的认知、产科医生层面的影响及助产士层面的影响3个维度共14个条目。4.统计学方法采用Epidata3.1录入数据,导入SPSS 13.0统计软件进行数据分析。(1)计量资料(如年龄、身高、体重、妊娠周数)的统计描述结果以(X±S)表示;(2)孕妇的基本社会人口学特征(如民族、籍贯、居住地等)、产妇的生育相关资料(如前次剖宫产术式、产检机构等)、产妇选择再次剖宫产相关因素的资料等采用频数进行描述;(3)采用卡方检验比较瘢痕子宫产妇选择顺产和选择再次剖宫产各个因素之间存在的差异,初步分析影响瘢痕子宫产妇再次剖宫产决策的相关单因素,选取检验水准为a=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义,得出单因素分析结果;(4)以再次剖宫产得分为因变量,以上述有可能影响其发生的因素作为自变量,进行多元逐步线性回归分析,探讨影响瘢痕子宫产妇选择再次剖宫产的相关风险素。并将三个维度混合对再次剖宫产选择倾向多因素logistic回归分析,根据结果提取影响产妇做出再次剖宫产决策的显著影响因素。选取检验水准为a=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。研究结果1.产妇在怀孕期间分娩方式的选择倾向,对其最终的分娩决策影响显著,特别是在怀孕期间就希望剖宫产方式结束妊娠的产妇,其最终选择剖宫产方式的比例最高,与顺产的比例为104:18。2.选择顺产的人群中,有70.37%的产妇咨询过助产士门诊,而选择剖宫产的产妇中,仅有37.63%的产妇咨询过助产士门诊,提示提高助产士在的产前干预方面的普及力度和影响力,提升产妇对助产士干预的信心,是影响产妇做出合理分娩决策的有效手段。3.结合三个维度回归分析及三个维度混合后对再次剖宫产选择倾向的多因素logistic回归分析的结果显示,有5个条目对瘢痕子宫产妇选择再次剖宫产的影响显著,分别是条目1,7,9,10,11,其中有3个条目均来自医生层面,在“产科医生给您的意见”这一条目中,选择剖宫产的产妇其OR和STB值最高(19.423和0.8048),其影响力远远高于其他条目,说明产科医生的建议、暗示及引导对产妇分娩决策的影响效果最为显著。结论(1)产妇在分娩决策过程中受到的影响因素是多方面的,有来自产妇的自身因素、产科医生的影响以及助产士的干预因素等,但产科医生的建议和引导,对产妇选择的影响作用最大。(2)只有改变产科医生的认知,完善制度及保障,提供安全的试产分娩环境,降低产科医生的压力,为产科医生提供坚实的后盾和保障,能有助于医务人员以科学态度来选择分娩方式,而不是怕担责任而任意选择剖宫产.(3)只有从源头抓起,控制一次剖宫产的发生率,才能避免再次甚至多次剖宫产的发生,确保母婴健康和安全,提高产科质量。(4)提高助产士在产前干预的力度,有助于产妇做出合理的分娩决策。