第一部分单人操作导丝法十二指肠乳头插管技术研究目的：MRCP的出现部分取代了ERCP的诊断功能,ERCP转变为以治疗为主的一种微创外科技术。相应的,其十二指肠乳头插管操作方法也发生了显著变化,由常规的通过造影导管注射对比剂显示胆胰管再进行深插管的造影法插管,转向通过切开刀预置导丝,在导丝引导下插管并造影确认的导丝法插管。而以往导丝法插管需要由助手协助控制导丝才能完成,助手在乳头插管中起着重要的作用,术者和助手的配合对插管的效率及成功率至关重要。新的可快速交换ERCP付件的出现使得单人操作成为可能。单人操作不需要助手的密切配合,有利于缩短插管时间,减少乳头损伤,减少X线暴光时间。本文拟从插管的成功率与并发症的发生率等层面探讨单人操作导丝法进行乳头插管的可行性及优势。方法：研究2007年10月到2008年11月和2009年12月到2010年12月约2年多时间在浙江大学附属第一医院肝胆胰外科行ERCP诊疗的病人。病人入选标准：排除乳头切开术后的二次ERCP插管、胃BII式术后ERCP插管及单纯十二指肠镜检查或取支架病人。共有465例连续病人纳入本研究,病人随机分为两组,A组配以熟练水平的助手,B组配以经验欠缺的助手。两组均由同一经验丰富的内镜医生使用单人操作导丝法十二指肠乳头插管技术进行操作。并统计两组病人诊治时十二指肠乳头插管的次数、插管耗时、ERCP术后并发症(如胰腺炎、出血、感染、穿孔)。结果：总共465例ERCP病人中460例十二指肠乳头插管成功,成功率为98.98%。总共32例ERCP病人术后出现并发症,并发症发生率为：6.88%,其中胰腺炎、出血、感染、穿孔分别为：5.16%、0.64%、1.08%、0%,按程度分均为轻至中级,无严重并发症或死亡。比较两组之间尝试次数、插管耗时、插管成功率和ERCP恭后并发症,两组之间无显著性差异(P>0.05)。结论：单人操作导丝法十二指肠乳头插管技术不需要助手的高度默契配合,可减少对助手的高要求,是一项安全、高效、可行的技术。第二部分肝内胆管扩张在肝移植术后吻合口狭窄诊治中的应用价值研究目的：吻合口狭窄是肝移植术后最常见的胆道并发症和最主要的移植后黄疸原因。区别外科性黄疸和内科性黄疸是合理选择肝移植术后并发症处理方法的关键。肝内胆管扩张是判断外科性胆道梗阻的重要依据。但是,近年来很多报道忽视了肝内胆管扩张在肝移植术后胆道并发症中的作用。他们认为肝移植术后因胆管损伤、肝脏纤维化导致了胆管的顺应性降低,胆管梗阻时肝内胆管往往不易发生扩张,因此根据肝内胆管有否扩张来判断胆道并发症价值不大。作为判断外科性胆道梗阻的重要依据,肝内胆管扩张会否在肝移植术后吻合口狭窄这一胆道梗阻情况中失去应用价值?本研究拟进一步研究并深入探讨肝内胆管扩张在肝移植胆道并发症中的应用价值。方法：浙江大学附属第一医院肝胆胰外科自2004年5月至2010年6月,因肝移植术后吻合口狭窄导致黄疸而成功实施ERCP治疗的28例病人入组研究。病人被：分为两组,组A为吻合口狭窄伴肝内胆管扩张(n=22),组B为吻合口狭窄无肝内胆管扩张(n=6)。病人均以总胆红素升高及MRCP影像确诊。两组病人均成功实施ERCP治疗,治疗有气囊扩张狭窄、鼻胆管引流、放置支架等常规方法。我们对比两组病人的治疗效果。结果：组A和组B从肝脏移植到发现吻合口狭窄的中位时间分别是38天和434天。组A在ERCP治疗后,总胆红素从142umol/L降至49umol/L (P<0.05).其中14例(63.6%)治愈,8例有效。组B在ERCP治疗后总胆红素无明显改善(P>0.05)。结论：肝内胆管扩张是鉴别肝移植后外科性黄疸和非外科性黄疸的关键。治疗性ERCP对吻合口狭窄不伴肝内胆管扩张的病人无效。第三部分外科胆道梗阻的早期诊断研究目的：黄疸是由于胆红素代谢或胆汁排泄障碍,使血清中胆红素含量增高,并造成皮肤、黏膜和巩膜发黄的一系列症状和体征。外科梗阻性黄疸的病因是胆道梗阻,通常包括结石、肿瘤、瘢痕狭窄、炎症水肿、寄生虫等引起的梗阻,需要通过手术或介入等侵入性治疗手段方可缓解。外科胆道梗阻的早期发现仍是目前临床诊疗中的难点问题,解决这一问题有助于肝胆胰疾病的早期诊断与治疗。方法：本研究回顾了外科胆道梗阻诊断中的常用实验室检测指标(血清碱性磷酸酶、Y-谷氨酰转肽酶)和影像学检查手段(经皮经肝胆道造影、逆行胆胰管造影、B超、计算机断层扫描、磁共振胆胰管成像等)。着重研究胆道扩张这一影像学发现在胆道梗阻诊断中的作用,并分析了不同的梗阻部位、起病速度和梗阻程度情况下胆管扩张表现的差异。结果:我们根据无创的MRCP图像将肝内胆管的扩张划分为肝内胆管明显扩张(三级胆管显影,直径大于2mm)、肝内胆管可疑扩张(三级胆管显影,直径小于2mm)、和肝内胆管无扩张(三级胆管未明显影)等三类。我们认为通过MRCP等无创的影像学技术发现肝内胆管扩张是诊断外科胆道梗阻的重要证据,肝内胆管扩张不同于会受到多种因素干扰的肝外胆管扩张,可特异性诊断胆道梗阻,而且肝内胆管扩张的出现时间早于肝脏生化学指标异常,可用于早期诊断胆道梗阻,尤其是慢性不完全性胆道梗阻。通过结合实验室检查,肝内胆管扩张这一影像学征象将有助于及时诊断胆管重建后吻合口狭窄,鉴别内科性黄疸与外科性黄疸和早期发现引起胆道梗阻的肝胆胰等相关肿瘤。结论：本研究提出肝内胆管扩张为主的影像学检查联合常规实验室检查可以作为胆道梗阻早期诊断的重要策略,将有助于以梗阻性黄疸为表现的肝胆胰相关疾病的诊断与治疗。