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目的:肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)是指栓子堵塞肺动脉或其分支引起的一系列临床和病理生理综合征。其临床表现多种多样,缺乏特异性,从没有任何症状和体征到出现重度休克,甚至可发生猝死。心肌损伤、心功能障碍不但是PE的重要病理生理改变之一,也是危险程度分层的依据。本研究通过从不同方面,不同角度研究PE造成的心肌损伤、心功能障碍情况,强化临床医师对于其心功能改变的认识,以便更好的指导临床工作。方法:收集2008年8月至2011年3月在河北医科大学第二医院住院经螺旋CT肺血管成像(CTPA)确诊为PE患者205例。所有患者均符合2001年中华医学会呼吸分会颁布的"肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南"的诊断标准。对入选患者的一般资料、临床症状和体征、超声心动图、CTPA、心电图及心肌损伤标志物进行综合分析。并将患者分为肺动脉栓塞伴右心功能不全组(大面积及次大面积肺动脉栓塞)及非大面积肺动脉栓塞组,对两组患者进行心功能变化的比较。并对心电图、CTPA与超声心动图判断右心功能障碍的方法进行一致性检验。结果:1.肺动脉栓塞患者的临床特征1.1一般资料205例患者均经CTPA确诊为PE,其中男性131例,女性74例,年龄18岁～88岁,平均年龄(58.87±14.68)岁。<20岁1例(0.49%),20-30岁7例(3.41%),30-40岁12例(5.86%),40-50岁45例(21.95%),50-60岁39例(19.02%),60-70岁52例(25.37%),70-80岁42例(20.49%),80-90岁7例(3.41%)。40岁以上人群发病占90.24%,40岁以下人群发病占9.76%。1.2危险因素205例患者中,发病危险因素以深静脉血栓最多见,占30.24%(62例)。其次是高血压28.78%(59例),冠心病27.80%(57例),手术创伤史20.49%(34例),糖尿病12.20%(25例)。1.3临床症状和体征205例患者中,临床症状以呼吸困难最常见,占72.68%(149例),其次为胸痛30.24%(62例),晕厥15.61%(32例)。典型的三联征(呼吸困难、胸痛和咯血)发生率为7.32%。体征以P2亢进42.44%(87例),呼吸频率增快41.46%(85例),下肢水肿29.75%(61例)等常见。1.4肺动脉栓塞在超声心动图中的表现205例患者中,超声心动图中心血管内径发生改变者占87.80%(180例)。主要表现是主肺动脉扩张(116例,56.59%),肺动脉压力升高(70例,34.15%),右室舒张末期内径增宽(66例,32.20%),右房横径增宽(61例,29.76%),左室舒张末期内径缩小(43例,20.98%)。1.5肺动脉栓塞在CTPA中的表现1.5.1肺动脉栓塞的部位205例患者以双侧肺动脉栓塞(148例,72.20%)和右侧肺动脉栓塞(187例,91.22%)多见,并累及肺动脉段以上者多见,占168例(81.95%)。1.5.2肺动脉栓塞在CTPA中心血管径线的改变205例患者中,心血管内径发生改变者占90.73%(186例)。主要表现是主肺动脉扩张(137例,66.83%),右/左室短轴最大径比值>1(99例,48%),右室短轴最大径增加(79例,38.54%),右室壁增厚(67例,32.68%)。1.5.3肺动脉阻塞指数与心血管径线的关系肺动脉阻塞指数为(37.48±18.44%)。肺动脉阻塞指数与右室短轴最大径(r=0.190,P<0.05)、右/左室短轴最大径比值(r=0.283,P<0.05)呈正相关,与左室短轴最大径负相关(r=-0.212,P<0.05)。1.6肺动脉栓塞时心电图的变化205例患者中,心电图发生改变者占80.49%(165例)。主要表现是窦性心动过速(49例,23.90%),ST段异常(44例,21.46%),胸前导联T波倒置(39例,19.02%),电轴右偏(30例,14.63%),顺钟向转位(24例,11.71%)。1.7肺动脉栓塞时心肌损伤标志物水平的变化205例患者中,LDH升高(>240U/L)116例(56.59%),CK升高(>192U/L)28例(13.66%),CKMB升高(>24U/L)26例(12.68%),ALT升高(>40U/L)74例(36.10%),AST升高(>40U/L)65例(31.71%),BNP升高(>100pg/ml)70例(34.15%),NT-proBNP升高(>250pg/ml)118例(57.56%)。2.肺动脉栓塞伴右心功能不全患者的临床特征205例PE患者中,肺动脉栓塞伴右心功能不全患者75例(36.59%)。其中男48例,女27例,平均年龄(57.75±14.81)岁。非大面积肺动脉栓塞患者130例(63.41%),其中男83例,女47例,平均年龄(59.52±14.62)岁。两组年龄构成比无统计学意义(P>0.05)。2.1超声心动图中心血管径线的变化肺动脉栓塞伴右心功能不全患者与非大面积肺动脉栓塞患者相比较,右室舒张末期内径明显增加(2.61±0.48cm vs 1.70±0.24cm,P<0.01),有统计学意义。左室舒张末期内径明显减小(4.57±0.42cm vs 4.86±0.60cm,P<0.01),有统计学意义。右室/左室舒张末期内径比值明显升高(0.59±0.15cm vs 0.35±0.06cm,P<0.01),有统计学意义。右房横径明显增大,(4.46±0.77cm vs 3.42±0.53cm,P<0.01),有统计学意义。主肺动脉明显扩张,(3.05±0.59cm vs 2.67±0.37cm,P<0.01),有统计学意义。肺动脉压力明显升高(60.61±24.36 mmHg vs 6.57±1.29mmHg,P<0.01),有统计学意义。而EF无明显变化(0.64±0.08 vs 0.64±0.07,P>0.05),无统计学意义。2.2 CTPA中心血管径线的变化肺动脉栓塞伴右心功能不全患者与非大面积肺动脉栓塞患者相比较,右室短轴最大径明显增大(4.60±0.77cm vs 3.93±0.62cm,P<0.01),有统计学意义。左室短轴最大径减小(3.95±0.76 cm vs 4.00±0.51cm,P>0.05),无统计学意义。右/左室短轴最大径比值明显升高(1.20±0.31 vs 1.01±0.26,P<0.01),有统计学意义。右室壁厚度明显增厚(0.46±0.17cm vs 0.40±0.11cm,P<0.01),有统计学意义。左室壁厚度无明显变化(1.0±0.31cm vs 1.01±0.34cm,P>0.05),无统计学意义。主肺动脉直径明显扩张(3.51±0.52cm vs 3.13±0.45cm,P<0.01),有统计学意义。2.3心电图的变化肺动脉栓塞伴右心功能不全患者与非大面积肺动脉栓塞患者相比较,ST段异常改变无明显差异(28.0% vs 17.69%,P>0.05),无统计学意义。窦性心动过速无明显差异(26.67% vs 22.31%,P>0.05),无统计学意义。胸前导联T波倒置改变无明显差异(25.33% vs 15.38%,P>0.05),无统计学意义。电轴右偏改变无明显差异(18.67% vs 12.31%,P>0.05),无统计学意义。顺钟向转位改变无明显差异(16.00% vs 9.23%,P>0.05),无统计学意义。SⅠQⅢTⅢ改变无明显差异(17.33% vs 6.92%,P>0.05),无统计学意义。右束支传导阻滞改变无明显差异(13.33% vs 6.92%,P>0.05),无统计学意义。肢导低电压改变无明显差异(5.33% vs 3.08%,P>0.05),无统计学意义。肺性P波改变无明显差异(4.00% vs 0.77%,P>0.05),无统计学意义。2.4心肌损伤标志物水平的变化肺动脉栓塞伴右心功能不全患者与非大面积肺动脉栓塞患者相比较,LDH升高(275.93±155.90U/L vs 270.89±84.81U/L,P>0.05),无统计学意义。CK无明显变化(92.60±103.85U/L vs 92.34±82.40U/L,P>0.05),无统计学意义。CKMB升高(14.92±8.91U/L vs 13.84±7.57U/L,P>0.05),无统计学意义。ALT升高(62.01±239.51U/L vs 58.10±94.83U/L,P>0.05),无统计学意义。AST升高(47.93±101.74U/L vs 39.73±38.16U/L,P>0.05),无统计学意义。BNP显著升高(397.55±96.01pg/ml vs 81.85±10.59pg/ml,P<0.05),有统计学意义,NT-proBNP显著升高(2824.37±455.48pg/ml vs 182.24±15.09pg/ml,P<0.05),有统计学意义。3.肺动脉栓塞患者在心电图、CTPA与超声心动图变化一致性的比较:3.1 CTPA与超声心动图一致性的比较CTPA判断右心功能障碍99例(48.29%)。以超声判断为标准,CTPA对右心功能障碍的诊断敏感性为81.33%,特异性为70.77%,阳性预测值61.62%,阴性预测值90.20%,Kappa=0.488,CTPA与超声心动图诊断具有中等一致性,有统计学意义(P<0.05)。3.2心电图与超声心动图一致性的比较心电图判断右心功能障碍47例(22.93%),以超声测量结果为标准,心电图对右心功能障碍的诊断敏感性为40.00%,特异性为86.92%,阳性预测值63.83%,阴性预测值71.52%,Kappa=0.292,心电图与超声心动图诊断一致性较差,有统计学意义(P<0.05)。结论:1.肺动脉栓塞在40岁以上人群多发,40岁以下发病率较低。发病危险因素以下肢深静脉血栓、心血管疾病、手术创伤等多见。2.肺动脉栓塞的临床症状以呼吸困难、胸痛等常见。体征以P2亢进、呼吸频率增快及下肢肿胀多见。3.肺动脉栓塞以双侧、右侧肺动脉栓塞多发,且以段以上肺动脉栓塞为主。4.肺动脉栓塞患者超声中心血管改变以主肺动脉扩张为主要表现,其次是肺动脉压力升高和右房室内径的增加。其中右心房室内径、主肺动脉直径及肺动脉压力对右心功能变化敏感。5.肺动脉栓塞患者CTPA中心血管改变以主肺动脉扩张为最常见,其次是右室/左室短轴最大径及右室短轴最大径增加。其中右室短轴最大径、右室/左室短轴最大径比值、右室壁厚度及主肺动脉直径均对右心功能变化敏感。6.CTPA中肺动脉栓塞指数与右室短径、右/左室短径比值呈正相关,与左室短轴最大径负相关,且相关性均较弱。肺动脉栓塞指数不能客观准确评价右心功能。7.肺动脉栓塞的心电图改变以窦性心动过速最常见,其次是ST-T改变和T波倒置。心电图对右心功能的变化缺乏特异性。8.肺动脉栓塞时可以引起心肌损伤标志物的改变。其中NT-proBNP和BNP对右心功能变化敏感。9.在判断肺动脉栓塞伴有右心功能不全时,除了常规应用的超声心动图之外,CTPA亦可用于判断右心功能不全,且与超声心动图一致性较好,而心电图较差。