研究背景子宫内膜异位症(endometriosis,EMS)好发于育龄女性,且与不孕症密切相关,其中不少EMS合并不孕患者需通过体外受精或卵胞质内单精子注射-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer,IVF/ICSI-ET)助孕。然而,根据现有的临床证据,EMS患者的IVF/ICSI-ET助孕治疗中控制性卵巢刺激(controlledovarianstimulation,COS)方案的选择以及妊娠结局的影响因素尚存在争议。因此,本文第一部分回顾性分析EMS不孕患者和输卵管因素不孕患者行IVF/ICSI-ET治疗的临床资料,探讨EMS患者的IVF/ICSI-ET妊娠结局及相关影响因素。控制性卵巢刺激是IVF/ICSI-ET治疗中最为关键的环节。为了预防早发性黄体生成激素(luteinizinghormone,LH)峰,通常在COS过程中联用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin releasing hormone analogue,GnRHa),可分为 GnRH激动剂(GnRH agonist,GnRH-a)及 GnRH 拮抗剂(GnRH antagonist,GnRH-ant)。目前GnRH-a长方案和GnRH-ant方案是国内外多数生殖中心的一线COS方案,前者通过垂体降调节防止早发性LH峰的形成,后者通过与垂体GnRH受体竞争性结合,短期内即可抑制内源性LH的释放,防止形成早发性LH峰。关于GnRH-ant方案及GnRH-a长方案用于EMS患者的助孕效果对比的研究结果不一致,因此,本文第二部分回顾性分析EMS患者采用GnRH-ant方案及GnRH-a长方案的IVF/ICSI-ET结局,评价GnRH-ant方案在EMS不孕患者中的临床应用价值。另外,GnRH-a超长方案也较为广泛应用于EMS患者,但GnRH-a的长期降调节可能会造成垂体过度抑制,对于部分存在卵巢储备功能减退的EMS患者来说可能导致卵巢反应性降低。此外,轻度EMS患者采用超长方案是否也能获益尚不明确。为了给临床提供更高级别的循证医学证据,本文第三部分对国内外公开发表的有关GnRH-a长方案、超长方案及GnRH-ant方案应用于EMS患者的助孕效果对比的临床研究进行Meta分析,以期指导EMS患者COS方案的选择。第一部分子宫内膜异位症患者IVF/ICSI-ET的妊娠结局及相关影响因素分析目的回顾性分析EMS不孕患者与同期输卵管因素不孕患者IVF/ICSI-ET治疗结局的差异,旨在探讨EMS的IVF/ICSI-ET妊娠结局及相关影响因素。方法1研究对象回顾性分析2013年1月至2016年12月因EMS于南方医科大学南方医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET治疗的不孕症患者资料。纳入标准为:(1)女方的不孕因素为EMS,均经过腹腔镜或开腹手术结合病理学检查证实,且术后未复发;(2)女方实际年龄≤40岁。另选取同期因输卵管因素不孕行IVF/ICSI-ET治疗的患者设为对照组。输卵管因素不孕的标准为:因一侧或双侧输卵管妊娠行腹腔镜或开腹手术,术中行患侧输卵管切除或取胚术;或因不孕行宫、腹腔镜检查,术中诊断输卵管阻塞。术中未查见卵巢、腹膜及盆腔存在子宫内膜异位病灶,排除子宫内膜异位症。所有患者遵循以下排除标准:(1)除卵巢子宫内膜异位囊肿以外的其它卵巢病变手术史;(2)经B超、子宫输卵管造影或宫腔镜证实存在子宫畸形(双子宫、纵隔子宫等)、子宫内膜息肉等宫腔异常;(3)子宫腺肌病、子宫肌瘤或相关手术史;(4)多囊卵巢综合征;(5)输卵管积水;(6)双方任意一方染色体异常。2研究方法搜集两组患者的基本情况、促排卵周期及妊娠结局资料,使用SPSS 22.0对数据进行统计描述和分组比较。为进一步明确EMS组中与IVF/ICSI-ET助孕结局相关的因素,将新鲜胚胎移植周期的临床资料分为临床妊娠、未临床妊娠亚组,先进行单因素分析,将P<0.05的变量纳入多变量Logistic逐步回归分析。结果本研究共纳入612个取卵周期,其中EMS组297个周期,对照组315个周期。1 EMS组与对照组基本情况的比较两组患者的年龄无统计学差异(P>0.05),EMS组的BMI小于对照组(20.82±2.53vs21.31±2.63 kg/m2)、不孕年限大于对照组(4.52±2.73vs3.63±2.94年)、原发性不孕的比例显著高于对照组(57.2%vs 15.2%),差异均有统计学意义(P<0.05);EMS 组的 AFC 小于对照组(11.05±4.99 vs 12.83±5.03)、基础 FSH大于对照组(7.71±2.65 vs 7.17±2.18 IU/L)、卵巢储备功能减退的比例显著高于对照组(25.6%vs 14.3%),差异均有统计学意义(P<0.05)。EMS组与对照组合并男方因素的比例无统计学差异(P>0.05)。2 EMS组与对照组促排卵和实验室情况的比较两组患者的促排卵情况比较:EMS组使用GnRH-a长方案最多(59.3%),GnRH-ant方案次之(30.0%);对照组使用GnRH-ant方案最多(49.5%),GnRH-a长方案次之(45.4%),且无1例使用GnRH-a超长方案、改良超长方案或直促方案,两组间各种COS方案的构成比差异有统计学意义(P<0.05)。EMS组的Gn天数(10.17±1.71 vs9.73±1.55 天)、Gn用量(2641.92±970.17vs2243.72±772.94 IU)均大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。EMS组的HCG日E2(2484.40±1406.66 vs 2687.56±1367.47 pg/ml)、LH(2.51±2.06 vs 2.68±1.75 IU/L)及成熟卵泡数(7.44±3.85 vs 8.13±3.95)低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);HCG日P、每成熟卵泡E2及内膜厚度无统计学差异(P>0.05)。两组患者的实验室情况比较:两组的获卵数、IVF正常受精率、ICSI正常受精率、卵裂率无统计学差异(P>0.05),但EMS组的成熟卵子数(8.98±5.77vs 9.98±5.33)、正常受精数(6.44±4.58 vs 7.16±4.33)、卵裂数(6.26±4.51 vs 6.98±4.30)、优质胚胎数(2.63±2.62vs3.18±2.60)、卵子成熟率(86.4%vs89.8%)、优质胚胎率(42.0%vs45.6%)均小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。3 EMS组与对照组新鲜移植周期临床结局的比较EMS组新鲜移植185个周期,对照组新鲜移植184个周期。EMS组的胚胎着床率(39.2%vs 43.5%)、临床妊娠率(58.9%vs 62.0%)、活产率(48.6%vs 52.7%)均小于对照组,早期流产率(10.1%vs7.9%)大于对照组,但两组的差异均无统计学意义(P>0.05)。4 EMS组新鲜移植周期妊娠亚组与未妊娠亚组临床资料的比较两组患者的基本情况的比较:妊娠组的年龄小于未妊娠组(31.66±3.81 vs 33.72±4.01岁),AFC大于未妊娠组(11.83±4.40 vs 9.84±4.73),差异有统计学意义(P<0.05);两组的BMI、不孕年限、不孕类型、基础FSH、内异症分期及类型、内异症手术距离取卵术的时间、是否合并男方因素均无统计学差异(P>0.05)。两组患者的促排卵和实验室情况比较:妊娠组的Gn用量小于未妊娠组(2561.35±873.28 vs 2894.41±863.69 IU),HCG 日内膜厚度大于未妊娠组(11.47±2.50 vs 10.70±2.57 mm),差异有统计学意义(P<0.05);两组的 Gn 天数、COS方案、授精方式、移植胚胎数均无统计学差异(P>0.05)。5影响EMS组新鲜移植周期妊娠结局的多因素Logistic回归分析将单因素分析得出有统计学差异(P<0.05)的变量作为自变量(即年龄、AFC、Gn用量、HCG日内膜厚度),将是否临床妊娠作为因变量,进行多因素非条件Logistic回归分析。最终进入回归方程的指标为年龄(OR0.876,P=0.001),提示年龄是影响EMS患者新鲜移植周期妊娠结局的独立因素,而AFC、Gn用量、HCG日内膜厚度不是EMS患者新鲜移植周期妊娠结局的独立影响因素。6新鲜移植周期妊娠患者EMS组与对照组临床资料的比较新鲜移植周期临床妊娠患者的亚组分析显示,与对照组相比,EMS组的不孕年限更长(4.06±2.68 vs 3.18±2.70年)、原发性不孕的比例更大(56.0%vs 15.8%)、AFC 更少(11.83±4.40vs13.46±4.61)、HCG 日内膜厚度更大(11.47±2.50vs 10.66±2.21 mm),差异有统计学意义(P<0.05),两组的年龄、BMI、合并男方因素比例、基础FSH、Gn天数、Gn用量、获卵数、成熟卵子数、正常受精数、卵裂数、优质胚胎数均无统计学差异(P>0.05)。7新鲜移植周期未妊娠患者EMS组与对照组临床资料的比较新鲜移植周期未临床妊娠患者的亚组分析显示,与对照组相比,EMS组原发性不孕的比例更大(50.0%vs 15.7%)、AFC 更少(9.84±4.73 vs 12.24±4.78)、基础 FSH 更高(7.44±1.57vs7.14±2.75IU/L)、Gn 用量更大(2894.41±863.69 vs2373.93±674.56IU),差异有统计学意义(P<0.05),两组的年龄、BMI、不孕年限、合并男方因素比例、Gn天数、HCG日内膜厚度、获卵数、成熟卵子数、正常受精数、卵裂数、优质胚胎数均无统计学差异(P>0.05)。结论1.部分EMS患者存在卵巢储备功能下降,导致卵巢反应性降低,造成Gn用量增多、刺激时间延长。2.EMS对卵子的成熟有不良影响,从而导致卵子及胚胎质量下降,造成卵子成熟率及优质胚胎率降低。3.EMS患者新鲜移植周期妊娠结局与输卵管因素不孕患者相似。4.年龄是影响EMS患者新鲜移植周期妊娠结局的独立因素,且EMS患者存在卵巢储备功能减退的风险,卵巢功能比同龄输卵管因素不孕妇女更差,应尽早解决生育问题。第二部分子宫内膜异位症患者采用GnRH-ant方案与GnRH-a长方案行IVF/ICSI-ET的结局分析目的利用倾向评分匹配的方法匹配EMS患者采用GnRH-ant方案和GnRH-a长方案的IVF/ICSI-ET周期,比较两种COS方案对IVF/ICSI-ET临床结局的影响。方法1研究对象回顾性分析2013年1月至2016年12月因EMS于南方医科大学南方医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET治疗的不孕症患者资料。纳入标准为:(1)女方的不孕因素为EMS,均经过腹腔镜或开腹手术结合病理学检查证实,且术后未复发;(2)女方实际年龄≤40岁;(3)COS方案为GnRH-ant方案或GnRH-a长方案。排除标准同第一部分。2研究方法搜集两组患者的基本情况、促排卵周期及妊娠结局资料,使用SPSS 22.0对数据进行统计描述及分组比较。采用倾向评分匹配的方法保证组间均衡性,选择可能对临床结局产生影响的基线变量进行倾向评分,包括女方年龄、BMI、不孕年限、AFC、基础FSH、内异症类型及分期、是否合并男方因素。后续的分析均为倾向评分匹配后两组之间相关指标的对比。结果1倾向评分匹配结果为了更合理客观地比较EMS不孕患者采用GnRH-ant方案和GnRH-a长方案的IVF/ICSI-ET结局,本研究对两组患者进行了倾向评分匹配,从而减少基线资料差异带来的偏倚。使用倾向评分匹配后,共匹配出173个周期,其中GnRH-ant 方案组 89 个周期,GnRH-a 长方案组 84 个周期,所有纳入匹配模型的基线变量在匹配后均具有较好的均衡性(P>0.05)。2 GnRH-ant方案组与GnRH-a长方案组促排卵和实验室情况的比较两组患者的促排卵情况比较:GnRH-ant方案组的HCG日LH水平高于GnRH-a 长方案组(2.97±2.4 vs 1.99±1.12 IU/L),HCG 日内膜厚度小于 GnRH-a长方案组(10.32±2.16vs 11.32±2.79mm),差异有统计学意义(P<0.05);两组患者的Gn天数、Gn用量、HCG日E2、P及成熟卵泡数均无统计学差异(P>0.05)。两组患者的实验室情况比较:在获卵数、成熟卵子数、正常受精数、卵裂数、优质胚胎数、IVF正常受精率、卵裂率、优质胚胎率上,GnRH-ant方案组与GnRH-a长方案组相比有下降趋势;而在卵子成熟率、ICSI正常受精率上,GnRH-ant方案组稍大于GnRH-a长方案组。但两组以上指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。3 GnRH-ant方案组与GnRH-a长方案组新鲜移植周期临床结局的比较GnRH-ant方案组新鲜移植53个周期,GnRH-a长方案组新鲜移植59个周期。GnRH-ant方案组的胚胎着床率(30.4%vs 39.3%)、临床妊娠率(50.9%vs 57.6%)、早期流产率(11.1%vs 11.8%)、活产率(39.6%vs44.1%)均小于 GnRH-a长方案组,但两组以上指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。4 GnRH-ant方案组与GnRH-a长方案组冻融胚胎移植周期临床结局的比较GnRH-ant方案组冻融胚胎移植40个周期,GnRH-a长方案组冻融胚胎移植44个周期。与GnRH-a长方案组相比,GnRH-ant方案组的移植日内膜厚度(10.10±2.18vs 10.13±2.36)、活产率(42.5%vs47.7%)有下降趋势,胚胎着床率(41.9%vs 35.7%)、临床妊娠率(52.5%vs 50.0%)、早期流产率(4.8%vs 4.5%)有上升趋势,但两组以上指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。结论1.EMS患者采用GnRH-ant方案的促排卵效果与GnRH-a长方案相似,Gn用量、Gn天数及获卵数与GnRH-a长方案相比未见明显差异。2.GnRH-ant方案对EMS患者的卵子及胚胎质量无明显不良影响,卵子成熟率、正常受精率、卵裂率、优质胚胎率与GnRH-a长方案相似。3.GnRH-ant方案有对子宫内膜容受性产生不良影响的趋势,建议采用全胚冷冻策略,等待合适时机行FET,可获得与GnRH-a长方案相似的妊娠结局。第三部分 GnRH-ant方案、GnRH-a长方案及GnRH-a超长方案对子宫内膜异位症患者IVF/ICSI-ET结局影响的Meta分析目的通过Meta分析方法对三种COS方案用于EMS患者的效果进行比较,从循证医学的角度为EMS患者COS方案的选择提供借鉴。方法1文献纳入及排除标准1.1研究类型纳入2000年1月至2018年1月国内外公开发表的有关GnRH-ant方案、GnRH-a长方案及GnRH-a超长方案对EMS患者IVF/ICSI-ET结局的影响的临床研究。研究类型包括队列研究、病例对照研究(回顾性或前瞻性)和随机对照研究(randomized control trial,RCT)。文献语言仅限中文及英文。1.2研究对象研究对象为接受IVF/ICSI-ET治疗的EMS不孕妇女。EMS的诊断需通过影像学或腹腔镜/开腹手术结合病理证实。EMS的分期符合美国生殖医学学会(ASRM)分期标准。1.3干预措施EMS不孕患者行IVF/ICSI-ET治疗,采用如下方案进行COS:(1)GnRH-ant方案(固定给药方案或灵活给药方案),有或无口服避孕药预处理;(2)短效/长效GnRH-a长方案;(3)GnRH-a超长方案。1.4排除标准(1)排除与其他COS方案(如GnRH-a短方案、高孕激素状态下促排卵等)对照比较的研究;(2)排除与非EMS患者对照比较的研究;(3)排除COS方案交代不清的研究;(4)排除综述、评论、系统评价文献;(5)排除重复发表的数据,仅选取最新发表或样本量最大的研究;(6)排除动物研究及非临床研究。2文献检索及质量评价文献的检索以计算机检索为主,手工检索、参考文献追查、灰色文献检索为辅。使用Cochrane协作网的偏倚风险评估工具对RCT进行评分,使用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)评分量表对非RCT进行评分。3 Meta分析使用Review Manager 5.3及Stata 12.0对数据进行处理及分析。主要合并数据为不同COS方案组的促排卵周期及妊娠结局资料。通过I2检验判断纳入研究的异质性大小。当纳入Meta分析的研究个数在10个及以上时,采用漏斗图及Begg’s检验检测纳入研究的发表偏倚。所有的统计均采用双尾检验并当P<0.05认为有统计学差异。结果1文献检索结果按照指定的文献检索策略,初步检索到1227篇与本研究有关的文献。通过浏览文献的标题及摘要,初步剔除了 1203篇明显不符合纳入与排除标准的文献,初步符合纳入标准的文献有24篇。在仔细阅读全文后,排除11篇文献。最终符合纳入标准的文献有13篇。2纳入文献特征纳入的13个研究中,4个研究为随机对照试验,其余9个为非随机对照研究,其中1个为前瞻性设计,8个为回顾性设计。4个研究对比了 GnRH-ant方案和GnRH-a长方案,其中2个研究GnRH-ant方案启动前采用口服避孕药预处理。9个研究对比了 GnRH-a超长方案和长方案,超长方案中GnRH-a剂量为1.25～3.75 mg,连续使用2～6周期。3纳入文献质量评价4个RCT均因意向性分析缺失而存在偏倚高风险,其余偏倚均为低风险。9个非RCT的NOS评分为8～9分。因此,纳入的13个研究总体质量较高。4 Meta分析结果4.1 GnRH-ant方案与GnRH-a长方案的IVF/ICSI-ET结局比较本部分Meta分析纳入了 4个比较EMS患者采用GnRH-ant方案与GnRH-a长方案的IVF/ICSI-ET结局的临床研究。结果显示,与GnRH-a长方案相比,GnRH-ant方案的Gn天数较短(SMD-0.37),获卵数(SMD-0.31)、成熟卵子数(SMD-0.58)较少(P<0.05),Gn用量、临床妊娠率、早期流产率及活产率无统计学差异(P>0.05)。4.2 GnRH-a超长方案和长方案的IVF/ICSI-ET结局比较本部分Meta分析纳入了 9个比较不同分期EMS患者采用GnRH-a超长方案与长方案的IVF/ICSI-ET结局的临床研究。结果显示,与长方案相比,超长方案的Gn天数较长(SMD0.52,P<0.05)、Gn用量较大(SMD0.35,P<0.05),但着床率(RR1.20)及临床妊娠率(RR 1.24)较高(P<0.05),获卵数、早期流产率、活产率无统计学差异(P>0.05)。不同ASRM分期的亚组Meta分析显示,与长方案相比,Ⅰ-Ⅱ期EMS患者使用超长方案的Gn用量较大(SMD0.36,P<0.05)、获卵数较少(SMD-0.26,P<0.05),但着床率较高(RR 1.19,P<0.05),Gn天数、临床妊娠率无统计学差异(P>0.05);Ⅲ-Ⅳ期患者使用超长方案的临床妊娠率较高(RR 1.38,P<0.05.,Gn天数、Gn用量、获卵数、着床率无显著差异(P>0.05)。结论1.EMS患者采用GnRH-ant方案可获得与GnRH-a长方案相似的妊娠结局,且具有治疗周期短、方案灵活、患者易接受等不可比拟的优点。2.EMS患者采用GnRH-a超长方案可显著提高胚胎着床率和妊娠率,但具有治疗周期长、药物用量多等不足。3.对于Ⅰ-Ⅱ期EMS患者来说,GnRH-a超长方案不能明显改善妊娠率,且Gn用量较大、获卵数较少;对于Ⅲ-Ⅳ期EMS患者来说,GnRH-a超长方案可明显改善妊娠率。