研究背景：乳腺癌是指发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤,已成为全球女性最常见的恶性肿瘤之一,尤其在40-60岁妇女发病率增高。新辅助化疗(Neo-adjuvant chenmotherapy, NACT)是指对可手术的、无远处转移的恶性肿瘤进行全身性的化疗,为患者进行局部治疗(手术、放疗)创造条件。新辅助化疗不仅可使原发肿瘤缩小,清除肿瘤全身微小转移灶,减少肿瘤细胞转移、播散的几率,还可以检测肿瘤细胞对化疗药物的敏感程度,为患者术后辅助化疗方案的选择打下基础。随着对新辅助化疗临床价值研究的深入及患者保乳意愿的不断增高,新辅助化疗已成为治疗乳腺癌的重要手段之一。[1]Ki67是可通过免疫组化手段进行测定的肿瘤指标,是除外GO期,可在细胞增殖的各个阶段进行表达的核蛋白,代表了肿瘤细胞的增殖速度。[2][3]多项临床研究表明,Ki67与乳腺癌新辅助化疗患者的预后息息相关。[4][5]乳腺癌是一种异质性肿瘤,其生物指标、基因标记物(雌激素受体ER、孕激素受体PR. Her-2基因、Ki67)、肿瘤大小、淋巴结情况及远处转移情况与患者预后及新辅助化疗的疗效都有一定关联。[6]Mp分级则通过对比乳腺癌患者新辅助化疗前穿刺活检切片与术后病理切片肿瘤细胞的减少,对化疗效果进行评估,共分为5级。MP分级对新辅助化疗疗效、肿瘤细胞对药物敏感性和肿瘤远处转移的评估都有重要的临床意义。[7]因此,研究新辅助化疗前后Ki67的变化及MP分级与新辅助化疗之间的联系,对乳腺癌患者的病情评估、预后预测都有重要的临床意义与价值。研究目的：通过对山东大学齐鲁医院乳腺癌患者住院行新辅助化疗并于乳腺外科行手病历资料的回顾性分析,结合肿瘤细胞ER、PR、Her-2表达水平以及患者初诊时年龄、淋巴结是否有转移及TNM分期结果,研究新辅助化疗前后Ki67表达水平的变化对新辅助化疗疗效的预测价值。研究方法：收集2013年1月1日至2015年9月30日期间于山东大学齐鲁医院乳腺外科行手术治疗的新辅助化疗病例,患者入选标准：(1)患者均为初次就诊女性,且为单侧原发的浸润性导管癌,原发病灶可进行评估,于我院就诊前未接受过任何抗肿瘤治疗；(2)根据原发病灶情况,患者临床分期为ⅢA、ⅢB或临床分期为ⅡA、ⅡB；(3)患者一般生命状况良好,Karnofsky评分≥80分,心脏、肺脏等重要脏器无明显功能异常或病变；(4)新辅助化疗前经临床查体及影像学检查排除肿瘤远处转移；(5)新辅助化疗前均于原发病灶处行经超声引导下行空心针穿刺活检并经我院病理科确诊为浸润性乳腺癌,由我院病理科行免疫组化(Immunohistochemistry, IHC)染色测定化疗前与手术切除标本的病理学指标；(6)患者确诊后均接受以多西他赛(75mg/mm2)或表阿霉素(75mg/mm2)为基础的新辅助化疗4-6周期；(7)数据资料保证相对完整性。获得80例数据相对完整病例数。此次研究对石蜡包埋肿瘤切片使用苏木精、伊红进行免疫组织化学染色,其中ER、PR以肿瘤细胞核阳性细胞>1%为阳性；根据美国临床肿瘤协会(ASCO)和美国病理家协会(CAP)于2014年2月联合发布《乳腺癌Her-2检测指南共识》[8]免疫组化染色无细胞膜着色为阴性(-)；免疫组化染色阳性细胞计数<10%,且细胞膜染色不完全为弱阳性(1+),；免疫组化染色阳性细胞计数10%-30%,且细胞膜完全染色为中等阳性(2+),需进一步做原位杂交免疫荧光检测(fluorescence in situ by hybridization, FISH);若免疫组化染色阳性细胞计数>30%,且细胞膜染色完全,则为阳性(3+)。此次研究中,免疫组化染色阴性(-)及弱阳性(1+)均归类为阴性。根据肿瘤细胞生物指标及基因标志物的表达,将患者分为四种类型：luminal A型,ER阳性和／或PR阳性,Her-2阴性,Ki67<14%; luminal B型,ER阳性和／或PR阳性,Her-2阳性,Ki67为任意水平或Her-2阴性,Ki67≥14%; Her-2过表达型,ER、PR阴性,Her-2阳性,Ki67为任意水平；基底细胞样型,ER. PR阴性,Her-2阴性,Ki67为任意水平。[9]手术中切除肿瘤及组织标本均采用Miller-Payne (MP)分级系统进行治疗反应病理评估,共分为5级：1级,浸润肿瘤细胞未减少；2级,浸润肿瘤细胞整体减少≤30%,对临床治疗不敏感；3级,浸润肿瘤细胞整体减少30%-90%；4级,浸润肿瘤细胞整体减少≥90%,仅有少量肿瘤细胞残留；5级,浸润肿瘤细胞完全清楚,可有残存导管内癌的成分,标本切片中未发现肿瘤细胞。[10][111[12]病理疗效评价由山东大学齐鲁医院病理科两名病理科医师独立盲目阅片完成。根据MP疗效评价标准,将MP1-2级为病理无效,疾病稳定(stable disease, SD),MP3-4级为病理部分缓解(pathologic partial remission, pPR), MP5级为病理完全缓解(pathologic complete remission, pCR)所有数据均采用SPSS17.0统计分析软件及微软Excel2007版数据处理软件进行处理,数据采用One-SampleKolmogorov-Smirnov检验(K-S检验)进行正态分布检验,经检验为正态分布数据采用单因素方差分析(one-way ANO VA)对数据进行分析；经检验为非正态分布数据采用Wilcoxon秩和检验(Wilcoxon rank sum test)。研究结果：1.经K-S检验、ANOWA分析新辅助化疗前Ki67表达水平与患者年龄(P=0.246)、月经状态(P=0.243)、淋巴结状态(P=0.995)无相关性。2.新辅助化疗前Ki67表达水平与乳腺癌分型具有相关性,luminal A型与luminalB型(P=0.000)、luminal A型与Her-2过表达型(P=0.001)、luminal A型与基底细胞样型(P<0.001)、luminal B型与基底细胞样型(P<0.001、Her-2过表达型与基底细胞样型(P=0.005)间均存在显著差异,有统计学意义,仅有luminalB型与Her-2过表达型组间差异无统计学意义(P=0.640)。3.经K-S检验、ANOWA检查,Ki67表达水平差值与患者年龄(P=0.961)、淋巴结状况(P=0.668)、TNM分期(P=0.795)无显著相关性。4.化疗前后Ki67表达水平差值与乳腺癌分型相关,经ANOWA分析luminal A型与luminal B型(P=0.033)、luminal A型与基底细胞样型(P<0.001)、luminalB型与基底细胞样型(P=0.019)组间差异均有统计学意义。5.术后MP分级3组的Ki67表达差值均为正态分布(P1=0.358,P2=0.235,P3=0.595),但3组间差异无显著统计学意义(ANOWA分析,P=0.659)。结论：1.新辅助化疗前,乳腺癌肿瘤细胞Ki67表达水平与ER、PR、Her-2表达相关,与患者年龄、月经及淋巴结状态无相关性。2.新辅助化疗后Ki67表达水平较化疗前下降,新辅助化疗能够抑制肿瘤细胞的增殖。3.新辅助化疗前后Ki67表达水平差值与患者年龄、淋巴结、TNM分期无相关性；与ER、PR、Her-2的表达有相关性。4.新辅助化疗前后Ki67表达水平差值与MP分级无相关性,MP分级用于肿瘤原发灶治疗反应评估有待商榷。5.乳腺癌肿瘤细胞激素受体、Her-2的表达水平可作为新辅助化疗敏感性预测指标。