研究背景强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种病因不明、致残率较高的慢性炎症性疾病,主要累及骶髂关节、脊柱、髋关节、肌腱末端等,是血清阴性脊柱关节病(spondyloarthritis, SpA)最常见的一种亚型。虽然AS骶髂关节炎和脊柱炎的临床症状较重或强直后引起畸形,但还可行走。而髋关节一旦受累,引起髋关节韧带骨化强直或骨性融合后,患者不能行走,最终可导致残疾,故髋关节受累是AS致残的主要原因。由于患者的临床症状多为下腰部疼痛为主,所有的诊断标准都强调骶髂关节炎是诊断AS的基本要素,导致临床医生申请影像学检查时也以腰椎和骶髂关节居多,而对髋关节损害的检查不够重视。有些医生虽认识到了AS髋关节损害,但对其影像学表现认识不足,导致诊断延迟或误诊为其他病变,造成不可逆转的后果。十几年来,随着影像设备不断地更新换代,AS的诊断和治疗面临巨大的变化,也取得了不少突破性的进展,有关AS髋关节病变的报道逐渐增多。本文通过统计髋关节病变的发生率和临床资料,分析AS髋关节病变的X线、CT和MR的影像学征象,及其与病程和骶髂关节病变等级之间的关系,并比较青少年起病(≤16周岁)的AS(juvenile-onset ankylosing spondylitis,JAS)与成年阶段起病的AS(adult-onset ankylosing spondylitis, AAS)髋关节病变的影像学征象、AS髋关节病变与其他慢性髋关节炎性病变的影像学征象、各种影像学检查方法对AS早期髋关节病变的诊断优势,以便系统而全面地了解AS髋关节病变的影像学表现,寻找AS髋关节病变的早期影像学变化,为临床提供更早、更准确的诊断依据。目的：探讨AS患者髋关节病变的发生率和起病特点,通过分析总结AS患者髋关节病变的各种影像学表现特点,及其与病程、骶髂关节病变等级的关系,对比研究AS患者与非AS患者髋关节病变的影像学表现,评估X线、CT和MR三种影像学检查方法在早期诊断和鉴别诊断AS患者髋关节病变的价值和临床意义,提高对AS髋关节病变的认识,促进AS的早期诊断。方法：回顾性分析2010年1月至2013年12月期间来南方医科大学第三附属医院行骨盆X线、CT和MR检查的影像学资料。按照纳入标准和排除标准分为病例组(AS患者)和对照组(非AS患者)。根据检查方法将研究对象分为X线组、CT组和MR组,根据AS患者的起病年龄分为JAS组和AAS组。病例组患者共142例,选取第一次来院就诊时的影像学资料,其中100例行X线检查,74例行CT检查,92例行MR检查,41例同时行三种检查,并按照影像学分级标准对病例组患者的骶髂关节和髋关节分级。对照组患者共239例：股骨头缺血性坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)患者共89例,其中76例行X线检查,17例行CT检查,30例行MR检查；髋关节退行性关节病(degenerative arthrosis of hip, DAH)患者共139例,其中94例行X线检查,29例行CT检查,26例行MR检查；单纯性髋关节滑囊炎(hip bursitis, HB)患者共11例,行MR检查。按照观察指标记录研究对象的异常影像学征象。对所收集的数据使用SPSS17.0软件统计分析。计量资料采用均值土标准差(x±S)进行描述,组间结果的比较采用单因素方差分析,p<0.05为差异有统计学意义。计数资料采用百分数(%)进行描述,各组间率的比较采用卡方检验,检验水准a=0.05。病变等级之间的关系采用Spearman相关分析,当r<0时,表示负相关；r>0时,表示正相关；r<0.4时,表示弱相关,当0.7>r≥0.4时,表示中度相关,r>0.7,表示高度相关；若0.01<p≤0.05,为差异有统计学意义；若p<0.01,表示差异性显著。结果：1、AS髋关节病变影像学征象的阳性率可达84%以上,绝大多数为双侧髋关节同时发病,约4～11%的患者双侧髋关节病变等级不一致。2、AS髋关节病变的影像学征象以关节间隙的变化和骨髓改变为主,与病程有关。X线组关节间隙内侧狭窄在起病半年之内最多见；CT组关节间隙后部狭窄和骨质疏松在起病半年之内较其他征象多见；MR组早期AS髋关节病变主要表现为骨髓水肿(bone marrow edema, BME)、骨髓脂肪沉积(bone marrow fat deposition, BMFD)、中度关节囊积液和关节间隙后部狭窄。2年后,随着病程的延长,关节间隙趋向均匀狭窄直至强直,骨质疏松伴硬化、骨髓质囊变、盂唇骨化、滑膜骨化、关节面骨皮质破坏、起止点炎、中等程度至重度关节囊积液等征象逐渐增多。BME和BMFD贯穿病程的始终,各期发生率无明显差异。3、AS髋关节病变与骶髂关节病变呈中度正相关关系(0.7>r≥0.4),p<0.001；AS髋关节病变可发生在骶髂关节病变之前。4、CT组AAS盂唇骨化的发生率明显高于JAS,MR组JAS起止点炎、BME、BMFD的发生率明显高于AAS,两组患者其余影像学征象无明显差异。5、病例组(AS)与对照组(non-AS)的临床症状和影像学征象有许多异同之处。AS起病于45岁以前,典型的临床表现为反复发作的下腰背／髋关节疼痛或夜间痛、晨僵、活动后缓解,血清类风湿因子阴性,HLA-B27、 ESR、 CRP多数呈阳性,双侧髋关节发病多见；NFH、DAH多数起病于40岁以后,也可出现慢性下腰背痛,活动后疼痛加剧；HB发病年龄与AS相似,主要表现为髋关节疼痛。ONFH不同于AS的影像征象包括：单侧发病多见、关节上侧间隙变窄、股骨头塌陷变形、股骨头半脱位、股骨头骨质破坏的形态不同于AS、髋臼较少发生异常影像学征象。DAH多数较AS髋关节病变轻微,多数表现为关节间隙内侧狭窄、骨质疏松、盂唇骨化。HB多数单侧发病,主要表现为中至重度关节囊积液、骨髓水肿。CT显示AS髋关节骨髓质内“硬结征”的发生率明显高于对照组,且可发生于早期AS,有可能成为诊断AS髋关节病变的特异性征象。6、三种影像学检查方法对AS髋关节病变的诊断各有优势：骨盆X线平片对关节间隙局限性狭窄的敏感性明显高于CT和MR,对细微结构及软组织的显示不如CT和MR；CT可以清楚地显示髋关节骨质的细微结构,软组织分辨率不如MR:MR软组织分辨率高,可以辨认CT和X线平片无法显示的起止点炎、关节囊积液、BME、BMFD等征象。MR对早期AS髋关节病变的显示明显优于X线平片和CT。结论：AS患者髋关节病变的发生率较高,以双侧为著。关节间隙和骨髓变化是髋关节受累最常见的影像学征象,且最早发生。AS患者髋关节病变早期主要的影像学表现为髋关节间隙内侧／后部狭窄、BME、BMFD、起止点炎、关节囊炎、骨质疏松,后期影像学表现为骨髓质囊变、盂唇骨化、滑膜骨化、关节强直。多数影像学征象可随着病程的延长逐渐增多,与骶髂关节病变呈中度正相关关系。JAS与AAS髋关节病变多数影像学征象的差异性不显著,p>0.05。AS患者与对照组(非AS)的临床症状、影像学征象有许多异同之处,诊断时需掌握特征性的影像学表现,并结合临床资料。三种影像学检查方法对AS髋关节病变的诊断各有优势,MR更有利于早期诊断。