目的：　　神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms，NENs)可发生于人体的多个器官和组织，是一组异质性很强的肿瘤。近年来NENs发病率持续上升，这跟人们对于该疾病的认知和诊疗水平的不断提高密切相关。NENs诊断和治疗方法常基于肿瘤的来源和组织学分级，但其临床表现和体征的多样化及转移机制不明确，影响了其诊断效能。高分化的NENs多数过表达生长抑素受体(somatostatin receptor，SSTR)，放射性核素标记的生长抑素受体显像(somatostatin receptor scintigraphy，SRS)可用于指导高分化NENs初始临床分期、疗效评价及后续的临床随访工作。而18F-FDG PET/CT被认为是低分化NENs肿瘤的治疗及随访的有效监测手段之一。本研究将99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT和18F-FDG PET/CT显像联合，探讨两者对NENs的临床价值。　　资料与方法：　　(1)研究对象　　选取2016年9月至2019年4月期间于我院就诊并且临床怀疑为NENs的患者，进行99mTc-HYNIC-TOC显像与18F-FDG PET/CT显像，所有患者均具有实验室检查或1至多项其他影像学检查结果。患者共37例，既往无其他肿瘤病史。其中男性患者24例，女性患者13例，年龄范围18-78岁，平均年龄为49.3岁。37例患者病理结果示:6例为高分化G1NENs，11例为中分化G2NENs，19例为低分化G3神经内分泌癌(Neuroendocrine Carcinomas，NECs)，1例经随访证实为良性病变（胆囊炎），表现为胆囊的非特异性摄取，18F-FDG PET/CT及99mTc-HYNIC-TOC显像均为阳性。　　(2)排除标准　　最近1月接受过长效生长抑素治疗的患者不予行99mTc-HYNIC-TOC显像。　　(3)影像检查　　37例患者均行99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT和18F-FDG PET/CT显像，两次显像间隔时间为1-7天，所有患者在此期间均未接受任何治疗。　　(4)图像分析　　由2位主治以上职称、经验丰富的医师对99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT和18F-FDG PET/CT图像进行双盲、独立阅片。视觉分析:将对应CT或MRI图像扫描异常区域的放射性分布与纵膈或肝脏及邻近组织相比较，放射性分布浓聚视为“+”，放射性分布与本底无明显差距者视为“-”。半定量分析:在PET/CT融合图像上选取对应CT或MRI图像异常区域的病灶勾画3D感兴趣区(ROI)，得到病变组织的最大标准化摄取值(SUVmax);统计计算病灶与正常肝实质平均标准化摄取值SUVmean的比值(T/L)。在SPECT/CT融合图像同样的位置上勾画相同大小ROI，得到病灶容积平均计数(T)，统计计算出肿瘤靶/非靶值(T/NT)。对于多病灶的患者，选取放射性分布最高的病灶进行分析。　　(5)统计学处理　　采用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（(X)±S）表示。使用Fisher确切概率法比较99mTc-HY-NIC-TOC及18F-FDG显像对不同分化程度NENs的灵敏度的差异。使用独立样本的t检验比较NENs患者不同分化程度之间的SUVmax、T/L、T/NT值的差异。采用受试者工作特征曲线（ROC）检验显像方法对不同分化程度NENs的诊断效能。当P小于0.05时，认为差异有统计学意义。　　结果：　　36例NENs患者中，一共检出病灶102处，主要分布于肝、骨、肺、腹部、颈部、盆腔等位置。　　1.视觉分析　　99mTc-HYNIC-TOC0.5h平面显像结果阳性16例(43.2％)，4h平面显像结果阳性19例(51.4％)，断层显像结果阳性22例(59.5％)，三者无统计学意义（均P＞0.05）;两次平面和断层显像均为阳性患者15例，其中单发11例，多发4例。　　99mTc-HYNIC-TOC显像对不同类型NENs的检出率相差很大，对肺NENs、胃NENs、肠道NENs、胰腺NENs、嗜铬细胞瘤及副神经节瘤、原发灶不明NENs的检出率分别为66.7％(8/12)、50.0％(2/4)、28.9％(2/7)、83.3％(5/6)、66.7％(2/3)、33.3％(1/3)。18F-FDG对不同类型NENs的检出率的差异区别较小，对肺NENs、胃NENs、肠道NENs、胰腺NENs、嗜铬细胞瘤及副神经节瘤、原发灶不明NENs的检出率分别为83.3％(10/12)、100％(4/4)、100％(7/7)、83.3％(5/6)、100％(3/3)、66.7％(2/3)。　　(1)99mTc-HYNIC-TOC显像22例断层显像阳性结果中5例高分化G1肿瘤，7例中分化G2肿瘤，9例低分化G3肿瘤，1例良性病变;其诊断NENs的准确性为56.8％(21/37)，灵敏度为58.3％(21/36);其中对G1、G2、G3肿瘤的灵敏度分别约为83.3％(5/6)、63.6％(7/11)、47.4％(9/19)，差异无统计学意义(P＞0.05)。　　(2)18F-FDG PET/CT显像结果阳性33例(89.2％)，其中3例高分化G1肿瘤，10例中分化G2肿瘤，19例低分化G3肿瘤，1例良性病变，诊断NENs的准确性为86.5％(32/37)，灵敏度为88.9％(32/36);与G3肿瘤相比，对G1肿瘤的灵敏度较低(100％vs50％，P＜0.05)，对G2肿瘤的灵敏度为90.9％(10/11)。　　(3)99mTc-HYNIC-TOC对于G3肿瘤的敏感度较PET/CT低(P=0.00)。而对于G1、G2肿瘤的敏感度99mTc-HYNIC-TOC与18F-FDG PET/CT之间的差异无统计学意义(P＞0.05)。　　2.半定量分析　　18F-FDG显像G1、G2、G3肿瘤的SUVmax分别为7.98±3.74、9.57±5.68、13.1±6.31，3组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。18F-FDG显像G1、G2、G3肿瘤的T/L分别为3.00±1.51、3.15±1.73、4.44±2.12，3组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。99mTc-HYNIC-TOC显像时，G1与G2肿瘤的T/NT的差异无统计学意义(P值为0.059);G1与G3肿瘤的T/NT的差异有统计学意义(P值为0.027);G2与G3肿瘤的T/NT的差异有统计学意义（P值为0.015）。由于99mTc-HYNIC-TOC显像时，G1、G2肿瘤与G3肿瘤的T/NT之间存在显著差异，使用ROC曲线计算99mTc-HYNIC-TOC显像区分G1、G2肿瘤与G3肿瘤的能力，结果表明，以T/NT2.55作为阈值，鉴别G1、G2肿瘤与G3肿瘤的灵敏度为83.3％，特异度为77.8。　　3.99mTc-HYNIC-TOC及18F-FDG PET/CT显像与CT在NENs诊断中的比较　　37例患者结果表明，PET/CT较CT平扫，多检出了10例病灶，病灶分布在颅骨、大脑、双肺、肝脏、腹膜后、肠系膜区及肋骨等部位，表现为显像剂18F-FDG的中-高摄取，进而改变了患者的临床分期与治疗方案。而在2例18F-FDG显像阴性的高分化NENs患者中，99mTc-HY-NIC-TOC发现了隐匿性的原发肿瘤，对患者的临床诊疗提供了重要的参考。有3例低分化NENs患者同时表现为18F-FDG及99mTc-HYNIC-TOC的高摄取，提示患者体内病灶在低分化的同时SSTR呈高表达，对于指导患者是否行多肽受体放射性核素治疗（Peptide receptor radionuclide therapy，PRRT）有重要帮助。还有1例NENs患者临床表现为腹泻、顽固性低血糖、面部潮红等类癌综合征症状，但99mTc-HYNIC-TOC及18F-FDG显像均为阴性，行腹部探查手术时，术中发现位于胰尾后方的占位，最终病理结果证实为胰岛素瘤，属于高分化G1NENs。　　结论：　　(1)SRS可对高分化NENs实现早期特异性靶向诊断，通过显示SSTR表达情况间接提供肿瘤细胞异质性的信息，其半定量分析对了解NENs的分化程度有一定帮助;18F-FDG PET/CT显像可反应NENs靶细胞内的葡萄糖代谢水平，当存在18F-FDG的高摄取时，通常提示NENs糖代谢利用的增加，也预示其恶性程度更高。　　(2)低级别NENs的功能成像模式常表现为高摄取放射性核素标记的生长抑素类似物(somatostatin analogues，SSA)联合低摄取18F-FDG;相反，恶性程度高的NENs的功能成像模式低摄取放射性标记的SSA联合高摄取18F-FDG。然而，这些显像结果并不是绝对的，联合显像结果有部分重叠，个别低级别的G2肿瘤也可以表现为18F-FDG的高摄取，而高级别G2和G3肿瘤可能表现出SSTR的高表达。　　(3)SRS联合18F-FDG PET/CT显像的方式可以对NENs的诊断提供重要的临床信息，有助于NENs患者准确分期及选择最佳治疗方案。