研究背景主动脉夹层(Aortic Dissection AD)是主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂,血液进入主动脉壁的中层,顺行和(或)逆行剥离形成壁间假腔,并通过一个或数个破口与主动脉真腔交通。[1]此病以其“急危重、进展快、高死亡率”等特点,被称为主动脉的“灾难性疾病”。随着生活水平的逐步提高及环境的改变,此病发生率呈逐年上升趋势,目前我国主动脉夹层患者大约以3万例/年的速度增长,发病率为0.5～2.95/10万人每年[3]。因此回顾性地分析我科的临床病例,总结经验教训,以便在今后对此类疾病诊疗时得心应手。研究目的本文结合患者的病例资料,探索并讨论主动脉弓部三分支血管行岛状血管片吻合术对于Stanford A型急性主动脉夹层患者的治疗、预后的影响,为今后在临床工作中术式选择的精确性、适宜性提供相对有力的经验及依据。研究方法回顾性分析了2016年10月至2018年2月期间,我科收治的Stanford A型急性主动脉夹层患者共1 7例,其中男性12例,女性5例,年龄在26岁至67岁之间(52.04±9.86岁)。患者入院后给予重症监护、绝对卧床、导尿处理,必要时对症镇静镇痛治疗。对于血压持续偏高的患者,联合使用硝普钠、乌拉地尔等药物控制动脉收缩压<120mmHg。心率快者,使用盐酸艾司洛尔维持心率在80次/分左右。本组患者的发病时间为7小时至4天不等,以胸痛为首发症状,表现为撕裂样的剧烈疼痛,其中3例伴有胸闷、晕厥、呕吐;1例伴有牙疼、头疼;5例伴有肩部、后背部放射痛;2例伴有短暂的意识丧失;其余为单纯的剧烈的胸痛,无明显的伴随症状。本组16例患者既往有高血压病史,病史年限跨度为2～33年,最高收缩压范围为180～240mmHg,1例否认高血压病史。本组患者行主动脉CTA检查,明确破口位置、头臂血管受累情况和主动脉夹层病变范围;经床旁心脏彩超检查,明确心脏各瓣膜情况、夹层破口位置、主动脉直径、心脏房室腔的大小、射血分数、心包积液量等必要的参数。17例Stanford A型急性主动脉夹层患者,原发破口均位于升主动脉,其中14例头臂血管未累及,头臂干分离2例,左锁骨下动脉根部血肿1例,头臂血管内膜完整均无破口,13例主动脉夹层内有血栓形成。根据临床表现和相关检查排除严重脑部并发症、肠系膜上动脉缺血、下肢动脉缺血坏死等绝对手术禁忌症后急症手术治疗。本组患者术后积极对症和支持治疗,保护肺脏、肾脏、脑等脏器的功能,预防感染,控制血压,强心利尿,根据病情的需要给予血浆、红细胞、血小板、白蛋白等血制品支持治疗,根据肾功能情况必要时采取CRRT等治疗措施。出院前、术后3个月、6个月、12个月对患者进行随访,通过主动脉CTA及心脏彩超检查,观察心脏功能、主动脉瓣膜、主动脉根部、弓部头臂三分支血管供血及降主动脉远侧假腔闭合情况,然后对患者进行病情评估。研究结果17例患者主动脉弓部均行三分支岛状血管片吻合,其中行Bentall手术+主动脉弓部三分支岛状血管片吻合+支架象鼻植入术2例;行主动脉瓣成形+升主动脉置换+主动脉弓部三分支岛状血管片吻合+支架象鼻植入术11例;行主动脉窦成形+主动脉弓部三分支岛状血管片吻合+支架象鼻植入术4例。术后统计数据:体外循环时间为219.69±43.80min,主动脉阻断时间123.46±39.26min,深低温停循环后微流量脑保护时间32.85±15.90min,红细胞输入量7.53±2.06u,血浆输入量834.62±255.18ml,CICU留滞时间10.5 6±5.06 d,呼吸机辅助通气时间4.53±2.34d。所有患者手术均顺利撤除体外循环机,围术期患者无死亡,术后出现短暂性精神障碍2例,主要表现为间断躁狂、谵妄、精神不振等,对症治疗后顺利恢复;术中止血困难1例,给予无菌绷带填塞压迫止血,术后48小时二次开胸取出,术后恢复良好;术后21天出现急性肾功能不全1例,给予间断CRRT治疗,因毛细血管渗漏综合征自动出院;术后10天因应激性溃疡致消化道出血死亡1例。15例患者出院前复查主动脉CTA,显示三分支血管通畅,支架象鼻与降主动脉贴合良好,假腔较前缩小并出现血栓化,恢复情况满意,顺利出院。术后随访12～24个月,15例患者均恢复正常工作、生活。研究结论1.主动脉弓部三分支岛状血管片吻合术治疗Stanford A型主动脉夹层是安全有效的术式,值得在临床应用及推广。2.选择主动脉弓部三分支岛状血管片吻合术的条件是弓部头臂三分支血管根部内膜完整无破口,周围弓部无夹层分离。3.主动脉弓部三分支岛状血管片吻合术可以简化操作,减少术后相关并发症,防止吻合口严重出血等发生。4.主动脉弓部三分支岛状血管片吻合术可以降低头臂血管远期狭窄的发生率。