背景:围手术期管理对肾移植受体的肾功能恢复有很大影响。其中,冷缺血时间就是影响因素之一。因为担心冷缺血时间的额外影响,外科医生通常还是希望尽量减少冷缺血时间。虽然有研究表明延长冷缺血时间对肾移植的长期预后影响有限,但也有报道称在移植后的早期,冷缺血时间的延长是移植物功能延迟恢复的危险因素之一,这可能导致住院时间的延长以及患者医疗费用的增加。临床上,我们对移植肾功能恢复的监测,特别是早期,仍缺乏理想的生物标志物。此外,既往的研究重心主要侧重于肾脏的切取、保存、移植技术的改进以及肾移植后抗排斥反应的监测、治疗等,但我们对肾移植术后的液体治疗及管理却一直还处于一种非标准化状态,甚至不同医院其术后的液体治疗方案也各不相同。理论上,肾移植术后早期,由于供肾不可避免的经历了缺血、缺氧性损伤,导致Na+泵暂时性失活,肾小管重吸收功能减弱,进而大量的Na+、C1~—、K+和水排出体外。但是过度的输液或不恰当的液体治疗,不仅不能纠正水、电解质平衡的紊乱,反而会加重病情,更严重时可导致心衰。肾病终末期患者不可避免的存在水钠储留、高钾血症、动脉粥样硬化、高血压、充血性心力衰竭等一系列病理生理改变,大量补液对肾移植术后多尿期的必要性有待商榷。本研究探讨了肾移植术后冷缺血时间与血清中各种循环生物标志物的关系,以及肾移植术后多尿期大量补液对早期肾功能恢复的影响。目的:本研究旨在应用视黄醛结合蛋白(retinol-binding protein,RBP)、α1微球蛋白(alpha-1 microglobulin,α1-M)、β2微球蛋白(beta-2 microglobulin,β2-M)以及胱抑素C(cystatin-C,Cyst-C)此四种低分子蛋白及其与血肌酐的比值研究冷缺血时间对肾功能恢复的影响,同时探讨肾移植术后多尿期进行高剂量补液对患者肾移植术后肾功能恢复是否存在有利影响。方法:1.本研究为回顾性队列研究,纳入2015年9月至2016年8月间于重庆第三军医大学西南医院的公民逝世后器官捐献肾移植受者。数据来源为患者的电子病历信息,包括供受体的人口统计学基本信息,冷缺血时间及热缺血时间,以及移植受者临床相关指标,例如:术后第1、5、10、15、30天的血清低分子蛋白。使用免疫比浊法测定视黄醇结合蛋白、胱抑素C、α1微球蛋白及β2微球蛋白四种低分子蛋白,使用MDRD公式估算出所有个体的肌酐基肾小球滤过率(eGFR),使用Mindray M9便携式彩色多普勒超声机(深圳迈瑞医疗国际有限公司)分别在移植术后的第1、10、30天测量各移植肾肾动脉、段动脉、叶间动脉的阻力指数。对分类变量的频次分布差异使用卡方检验进行评估。对连续变量数据我们使用T检验及秩和检验(非参数数据)进行比较。使用spearman软件相关进行相关性分析。采用多变量回归法,在控制潜在混杂因素后,确定冷缺血时间对低分子量蛋白与肌酐比值的影响。2.本研究采用回顾性队列设计。取2016年1月至2017年6月在陆军军医大学西南医院进行肾脏移植手术的DCD(Donation after Cardiac Death,心脏死亡器官捐献)成年受体为研究对象。根据纳入对象在术后3天内的尿量及补液量关系,将患者分为两组:一组为高剂量补液组(n=24),即每日补液量均大于或等于4000ml,且3日内总补液量大于或等于总尿量;一组为低剂量补液组(n=16),即每日补液量均小于4000ml,且总补液量小于总尿量的2/3。评估肾功能的指标包括估算肾小球滤过率、血肌酐、胱抑素C、尿素氮和视黄醇结合蛋白水平。我们对肾移植受体术后3天内上述指标的水平及其变化情况进行了统计分析。我们同时对患者术后的电解质水平及血浆渗透压进行了分析。应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示,比较采用t检验,如不符合正态分布则采用中位数(M)和四分位数间(IQR)描述,应用非参数检验。分类资料则通过x~2检验或Fisher确切概率法进行比较。相关性采用Spearman相关分析。结果:1.1胱抑素C与肌酐比率和α1微球蛋白与肌酐比率在CIT<10 h组显著高于CIT≥10 h组的时间只有移植术后第5日和术后第15天。血清β2微球蛋白/肌酐比率两组间无显著差异。1.2在肾移植术后的前30天内,RBP与肌酐、eGFR和血液尿素氮(BUN)的相关系数均有统计学意义(p<0.05)。胱抑素C在移植后的头30天内也与肌酐、eGFR保持显著的相关性。胱抑素C与尿素氮在移植后第1天的相关系数未达到统计学意义(r=0.094,p=0.553),但胱抑素C在移植后第5、10、15、30天与尿素氮保持密切相关(p<0.05)。同样,在移植后的第5、10、15、30天(p<0.05),β2微球蛋白与肌酐、eGFR和尿素氮的相关系数均有统计学意义(p<0.05),但在移植后第1天(p>0.05)没有显著性差异(p<0.05)。此外,α1微球蛋白与肌酐和估算肾小球滤过率(eGFR)在移植后1、5、10、15天和30天也是有统计学差异的(p<0.05)。1.3在移植后第5、第10和第15天,肾移植前和后血清肌酐的变化与冷缺血时间呈显著负相关(分别为r=-0.489,p<0.001;r=-0.359,p=0.013;r=-0.356,p=0.014;)。在移植后第5、10、15天血清RBP的变化与CIT呈显著负相关,但在移植后第1和第30天无相关性(p>0.05)。β2微球蛋白在血清的变化与冷缺血的相关性在肾移植术后第10天表现出明显的负相关(r=-0.369,p=-0.011)。移植术后第10天胱抑素C的变化与CIT有明显的相关性(r=-0.287,p=0.066)。在移植后的第30天,CIT与血清中α1微球蛋白水平的变化没有相关性(p>0.05)。1.4血清视黄醛结合蛋白与血肌酐比值与CIT的关系在移植后第5、第10和第15天较显著。胱抑素C与血肌酐比值、α1微球蛋白与血肌酐比值只在术后第5天和第15天与冷缺血时间有显著相关性。2.1受体在术后第3天的肌酐下降率平均为71.5%,两组间差异无统计学意义。两组受体血清中的胱抑素C和视黄醇结合蛋白水平差异无组间统计学意义。术后两组受体的估算肾小球滤过率3天内的水平差异及增长率差异无统计学意义。两组受体的尿素氮及尿酸水平在术后3天也无统计学差异。两组受体的钠离子、钾离子水平及血浆渗透压在术后3天内均无明显生理异常及组间统计学差异。2.2术后3天总尿量与血肌酐、胱抑素C、视黄醇结合蛋白下降率均无显著相关性。术后3天总尿量与估算肾小球滤过率的增长率无显著相关性。总尿量与尿素氮、尿酸下降率也无显著相关性。结论:四种血清低分子蛋白水平,尤其是视黄醛结合蛋白,在移植术后的30天内,在冷缺血时间较长的肾移植受者中出现短暂性的延迟恢复。早期移植后血清视黄醛结合蛋白水平的变化与冷缺血时间显著相关。血清低分蛋白与肌酐比率的增加较慢,特别是RBP/肌酐比率,可能是由于移植肾较长时间的冷缺血损害了相关的近端肾小管。血清RBP和RBP/肌酐比率似乎是早期冷缺血时间延长损伤的更可靠的生物标记物。我们的研究发现肾移植术后多尿期进行大剂量补液对肾功能的恢复无明显有利影响。同时,通过大量补液以增加尿量也并不能加快肾功能恢复。临床上,对于肾移植术后患者,即使其移植肾功能恢复良好,也应该严格控制补液量,摒弃术后多尿期大剂量补液对受体有益的观念。