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目的:通过对中晚期或不能耐受手术的肺癌患者进行调强放射性治疗(intended modulated radiation therapy,IMRT)前后的肺功能对照,了解IMRT对肺癌患者肺功能的影响趋势,从而为临床提供放射性肺损伤的敏感指标。方法:2014年1月~2014年6月在我院收治的肺癌患者69例,经辅助检查无严重影响放疗的肝肾及心脏疾病。根据患者放疗前的肺功能是否存在阻塞性通气功能障碍,分为通气功能异常组(40例)和通气功能正常组(29例)。两组均经静脉增强扫描进行CT模拟定位,勾画肿瘤靶区(gross target volume of tumer,GTV)和危及器官,将GTV均匀外扩6~8mm为临床靶区,在临床靶区前后、左右外扩5mm、上下外扩10mm为计划靶区(Planning target volume,PTV)。采用同期加量整合技术(SIB),处方剂量总剂量60Gy/30次;5次/周,2.0Gy/d,双肺V10≤40%;V20≤30%;V30≤18%(V10、V20、V30是指肺组织在达到10Gy、20Gy、30Gy的体积占全肺的百分数),分别在IMRT前及IMRT结束后1周内测定患者静息状态下肺功能,测量指标包括肺通气功能、弥散功能及气道阻力;测量前输入患者的性别、年龄、身高、体重及实测血红蛋白Hb值,选用国外预计值加校正系数自动计算出预计值。肺功能检查标准采用欧洲呼吸学会(European respiratory society,ERS)的肺功能检测标准及肺功能检查指南:患者取端坐位,弥散功能测定吸气时间快速控制在2~4s,屏气时间为10s左右,屏气时无漏气、无穆勒(Muller,在声门关闭情况下用力吸气,使胸腔内负压增加)和瓦尔萨尔瓦(Valsalva,在声门关闭情况下用力呼气,使胸腔内正压增加)动作,呼气时间控制在2.0s~4.0s内,呼气要平滑、无犹豫、无中断。肺功能脉冲震荡测定时,挺胸坐直,双脚着地,头保持自然水平或稍微上仰,勿弯腰俯身,口含塑料口器,注意舌头不能堵塞管道,嘴角勿漏气,平静自然呼吸;要求测试者处于功能残气位,呼吸曲线平稳无漂移,频率正常,呼吸间无憋气、漏气,无吞咽动作,呼吸时潮气量(男>450ml/min,女>350ml/min),呼吸平稳后开始记录,时间为40s左右,操作质控:依据阻抗随潮气呼吸变化的趋势图(Z-time)重复3次,选取其中最好一次作为结果。肺功能测定时间均选择上午8:30~10:30,检测前进行室温、室压、湿度、环境大气压、水蒸气饱和气体状态(body temperature pressure saturated,BTPS)的环境校准,室温为18~24℃,相对湿度为50%~70%。仪器容积校准采用3.0L定标筒进行高、中、低容量校正,标准测试气体成分为五元气:21.3%氧气、0.3%一氧化碳、0.3%甲烷、0.3%乙炔,剩余气体为氮气填充平衡。结果:经IMRT后,总的急性放射性肺损伤的发生情况,根据美国肿瘤放射治疗组(radiation therapy oncology group,RTOG)及欧洲癌症治疗研究组织(European orqanization forresearch and treatment of cancer,EORTC)放射损伤分级标准:0级为73.7%,1级放射性肺炎15.8%;发生2级放射性肺炎7.9%,发生3级放射性肺炎2.6%。2级及以上急性放射性肺炎发生率10.5%。静息状态的肺功能放疗前与放疗后比较:通气功能异常组放疗结束后1周内,反应肺弥散功能的指标校正的一氧化碳弥散量DLCOc-SB(diffusion capacity of carbon monoxide)放疗后较放疗前明显减低,有统计学意义(P=0.049,P<0.05),校正的弥散系数DLCOc/VA(diffusion capacity of carbon monoxide per liter of alveolar volume)值在接受IMRT后较IMRT前亦呈更加明显的下降趋势,且差异具有统计学意义(P=0.000,P<0.01)。肺通气阻力指标呼吸总阻抗Zrs(Respiratory Impedance)、中心阻力Rc(Central airway resistance)、外周阻力Rp(peripheral airway resistance)、弹性阻力等于惯性阻力时的响应频率Fres(Resonant frequency)、5Hz时的呼吸阻力R5(Resistance at 5 Hz)、20Hz时的呼吸阻力R20(Resistance at 20 Hz)、5Hz时的呼吸电抗X5(Reactance at 5 Hz)较放疗前均有所下降,而Rc降低明显,有统计学意义(P=0.038,P<0.05);R20降低明显,有统计学意义(P=0.008,P<0.01)。但Zrs、Rp、Fres、R5、X5差异均无统计学意义(P>0.05);肺通气功能指标肺活量VC(vital capacity)、第1秒用力呼气容积FEV1(forced expiratory volume in one second)实测值及实测值与预计值的百分比(FEV1%)均较放疗前有所增高,但无统计学意义(P>0.05)。通气功能正常组放疗后肺弥散功能的指标DLCOc-VA值在接受IMRT后较IMRT前呈明显的下降趋势,且差异具有统计学意义(P=0.006,P<0.01)。肺通气阻力指标Fres、R5、R20较放疗前均降低,Fres减低有统计学意义(P=0.022,P<0.05);R5减低有统计学意义(P=0.045,P<0.05);R20降低有统计学意义(P=0.035,P<0.05)。通气功能指标VC、FEV1%、FEV1/FVC和肺通气阻力指标Zrs、Rc、Rp、X5较放疗前无明显变化,无统计学意义(P>0.05)。肺弥散功能DLCOc-SB放疗后较放疗前减低,但无统计学意义(P=0.077,P>0.05)。结论:三维适形调强放射性治疗(IMRT)肺癌患者可导致肺弥散功能降低,但可改善气道阻力,对肺通气功能无显著影响。肺弥散功能对放射性损伤更加敏感,可作为放射性间质性肺炎发生的功能性敏感指标之一。