颈椎管狭窄、压迫和不稳定是脊髓型颈椎病(CSM)发病过程中的重要因素。颈椎间盘退行性变,椎间不稳,骨赘形成,在椎间盘退变基础上,轻微外力反复刺激也可引起椎间盘突出;在发育型椎管狭窄时,若同时有颈椎节段间不稳定,突出混合物刺激、压迫脊髓;加上后方黄韧带肥厚(也由椎间不稳引起),在颈后伸时发生皱折,而从后方刺激到已受压迫的脊髓,如此前后钳夹,是造成脊髓型颈椎病的主要物理性因素。钳夹型脊髓型颈椎病的诊断主要有以下3个要点:①出现典型的脊髓受压症状,即四肢肌力下降,感觉障碍,肌张力增高,且呈进行性加重,严重影响患者的正常生活;②侧位X线示椎管矢状径绝对值<11mm,Pavlov指数<0.75;③MRI显示,尤其是T2加权像可见脊髓受钳夹,呈不对称性串珠状改变。钳夹型脊髓型颈椎病的发病机理通过过屈过伸位X线片及MRI发现主要有以下几种原因:为颈椎退变造成的黄韧带松弛、皱褶及肥厚突入椎管内,向前方压迫脊髓与椎体后缘骨赘对脊髓产生钳夹作用;为原先就有发育性颈椎管狭窄,再加上颈椎间盘突出从前方压迫颈髓造成的钳夹;颈椎不稳也是一个重要因素,由于上下椎体的滑移可造成来自上位椎板从后方对颈髓的压迫[1]。根据颈椎病的自然病程的研究,脊髓型颈椎病的70～80%有进行性发展的特点[2],外科干预是恢复脊髓功能的重要手段[3]。嵌夹型颈脊髓病属于颈髓前后方严重压迫,并且病程长,早期患者,脊髓发生功能性血循环障碍,减压后脊髓功能尚可恢复;若突出物很大或前后压迫太久,则脊髓发生变性,不论手术与否,脊髓功能均难于恢复。因此,应争取早日诊断,早日选择合适的前路减压术或后路减压术及固定术,可得到较好的治疗效果。手术治疗的基本原则为脊髓及神经组织的彻底减压、恢复颈椎生理曲度和椎间高度以及病变节段的稳定[4]。后路手术治疗的目的是扩大椎管矢状径,解除对脊髓的压迫,改善血液循环。利用颈椎的生理性前凸,从后方扩大椎管后,脊髓可以向后漂移,在直接解除了后方压迫的同时,间接解除前方的压迫,实现脊髓的减压。具有减压充分的优点,适用于颈椎椎管有发育性狭窄和继发性狭窄者。前路手术可以直接切除前方突向椎管而压迫脊髓的软性或硬性的突出物,同时植骨融合,具有减压和稳定颈椎两种作用。适用于节段性椎间不稳、椎体后骨赘及突出椎间盘压迫脊髓和孤立型后纵韧带骨化的患者。前路切口手术创伤小,可切除椎间盘及骨赘而不直接干扰脊髓,同时使颈椎得到稳定后,术后功能受到的干扰较小。但手术范围有限度,不适用于发育性椎管狭窄患者。按传统分期前后路手术治疗模式,先行颈后路椎管扩大成形术。3～6个月后再行颈前路减压手术,颈后路椎管扩大成形术,脊髓后移有限,虽然相对缓解前侧压迫,但仍有可能未彻底解除脊髓前侧压迫[5、6],脊髓实质部分有变性、坏死可能。临床上脊髓腹背侧均受到压迫,前后钳夹,一期后前路联合手术减压更加彻底,在促进神经功能恢复方面,不仅在恢复时间上、而且在功能改善的程度上均明显优于单纯后路或单纯前路减压[7]。颈椎前路椎间盘切除植骨融合术(ACDF)已在临床使用多年,有减压直接,可重建颈椎生理曲度,通过节段融合达到脊椎稳定等很多优点[8]。多用自体髂骨作为椎间融合的植入物,融合率高[9、10],但取骨可能引起较多的并发症[11、12]。为了满足临床的需要,许多椎间植入材料被开发出来,包括异体骨,人工骨、椎间融合器等,这些材料各具优点,也各有不足,尚没有能够完全取代自体骨的材料,自体骨移植仍是脊柱融合的金标准[13]。在颈后路单开门手术中,下段颈椎过长的棘突对开门有阻碍,通常会将之切除,成为后路手术产生的“弃物”,通常术后丢弃。在一期后前路联合手术中,前方减压后,椎间植入自体骨进行融合无疑是最佳选择,后路切除的自体棘突也是自体骨,既有皮质骨又有松质骨,具有自体骨移植物的优点。我们在临床实践中,通过影像学的测量,证实C6、C7棘突的大小符合椎间植骨块的要求,可使用颈后路手术切除的棘突,作为的颈前路椎间植入物,现对该方法做出总结。第一部分自体棘突作为颈椎前路手术中椎间植骨材料的影像学评价目的:影像学测量C6、C7棘突的长、宽、高及椎间隙高度,为自体棘突作为颈椎前路手术中椎间植骨材料提供依据。方法:选择2003年至2009年间,在我院采用一期后路单开门椎管成形术、前路椎间盘切除、椎间自体棘突植骨、钛板内固定手术治疗的脊髓型颈椎病患者57例,年龄38～79岁,平均年龄57.4岁。站立位拍摄颈椎正、侧位及过屈、过伸位X线片。在中立侧位片下测量C6、C7棘突的长度,正位片上测量C6、C7棘突的高度及宽度,中立侧位片、过屈、过伸位片上分别测量术前目标椎间隙前缘、中份及后缘的高度;计算过屈位至过伸位椎间盘高度差值,最后对数据进行统计和分析。结果:C6、C7棘突的长、宽、高分别为:25.07±4.32mm,5.62±1.76mm,7.44±1.56mm及35.37±4.64mm,7.51±1.72mm,9.02±1.46mm;在中立位、屈曲位、过伸位颈椎侧位片上,各椎间隙的中部最高、前缘次之,后缘最低;各椎间盘的高度在不同姿态之间差异有统计学意义(P<0.05);自过屈位到过伸位椎间盘前缘高度差值前缘大于后缘,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:1);C6、C7棘突的大小符合椎间植骨块的要求,可以作为颈椎椎间的植入物。2);颈椎间隙中份最高,其次前缘,后缘最低。椎间植入物该保证目标椎间隙前半部分有足够的强度来维持足够的高度. 3);过屈位至过伸位椎间隙高度差绝对值在前缘较大,后缘较小。椎间盘前部的活动功能占了整个椎间盘运动功能的绝大部分,恢复目标间隙的高度,前部高度的恢复尤为重要。第二部分自体棘突椎间植骨在颈椎一期后前路联合手术中的临床效果目的:探讨一期后前路手术治疗钳夹型脊髓型颈椎病,后路切除的自体棘突在颈椎前路手术中作为椎间植入物的应用价值。方法:回顾性分析2003年至2009年间,采用一期后路单开门椎管成形术、前路椎间盘切除、椎间自体棘突植骨、钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病患者57例(A组),与同期采用一期后前路手术,取髂骨植骨融合内固定手术32例(B组)相比较。随访分析术前和术后神经功能JOA评分、颈部轴性症状,影像学测量棘突植入后椎间高度的变化情况,采用椎体后缘切线夹角法评估颈椎生理曲度的变化情况。结果:A组随访1～6年,平均38个月,JOA评分由术前7.6±2.8分提升至14.7±1.6分(P<0.05);B组随访1～5年,平均28个月,术前JOA评分平均7.9±3.1分,末次随访JOA评分平均15.1±1.8分(P<0.05),两组的改善率均>75%。随访X线片显示A组98个节段例有共4个节段出现植骨不融合(3例病人,其中一例为双节段),节段融合率为95.9%,B组60个节段例病人有2个节段出现植骨不融合(2例均为单节段),节段融合率为96.7%;两组病例术后生理曲度维持良好,椎间高度有不同程度的恢复,末次随访两组椎间高度丢失均<1mm,组间差异无统计学意义(P>0.05);未见植骨块塌陷移位或脱入椎管,无钛板、螺钉松动及再“关门”现象。结论:1);一期后前路手术治疗钳夹型脊髓型颈椎病临床疗效明显;2);前路椎间植骨融合,配合钛板内固定术能较好得维持椎间高度及生理曲度;3);颈椎一期后前路手术中,后路切除的自体棘突可为为前路椎间融合的理想植入物,可避免取髂骨的手术并发症,减少创伤。