社会医疗保险是具有强制性的保障措施,旨在提升民众医疗保障水平,既是社会和谐稳定的前提,更是社会进步发展的重要体现,是关系国计民生的重要问题,一直受各国政府高度重视。随着医疗保险制度的普及和推广,医疗保障水平和覆盖率大幅提升的同时,医保基金的使用与监管问题逐渐成为医疗保障的焦点问题。控制医疗费用无序增长,强化对医保基金支出影响因素的管理,提升医保基金使用效率是各级各地医疗保险经办机构的重要课题,已经引起国内外众多学者关注。我国医疗保险制度虽然起步较晚,但发展迅速,基本医疗保障网络体系已经初步形成。庞大的医疗保障体系中,由于政府对医疗机构的投入普遍存在不足,医疗保险标准体系(医疗机构准入标准、疾病准入标准、疾病诊疗标准等)尚未建立,医保基金监管手段落后,医保政策优惠幅度较大等因素影响,医保基金管理开始出现支出相对集中、基金浪费等系列问题。具体表现在基金支出增加、基金节余率(当年基金结余占基金收入的比率)下降、大医院就医难与低级别医院工作量明显不足、医疗机构盲目扩张和住院标准下降、疑难重症患者住院难等等。本课题通过对案例城市医疗保险管理机构和部分医疗机构的相关数据采集,分析研究医保基金的影响因素、基金使用和管理中存在的问题,最后提出相应的解决建议。具体研究包括以下几方面：(1)通过对同种疾病在不同医疗机构、同一医疗机构的不同医生诊疗过程中所发生的诊疗费用的平均数差异分析,研究分析诊疗行为不规范现象普遍存在原因及影响,从而提出规范诊疗的政策建议。(2)通过对医疗机构间医疗费用进行平均值差异分析和对不同级别医疗机构诊疗人次(含门诊和住院)数据和趋势的比较分析,研究患者过于集中在大医院的原因和对医保基金的危害,从而提出分流病人的建议。(3)通过分析起付线、医保指标、门诊统筹等医保政策变化对住院人次的影响,发现医保政策是医保基金支出的重要影响因素,从而提出医疗保险管理机构在研究医保基金支出影响过程中应慎重决策,以及推广门诊统筹的建议。(4)基于医保基金的历史数据,对医保基金支出进行时间序列预测分析,为医保基金支出设定警戒线,便于适时调整医保政策,确保基金安全和医保制度的可持续发展。(5)通过对开展临床路径的病例实际数据差异进行分析,研究临床路径对医保基金管理的意义,为进一步规范疾病诊疗行为提供依据,探讨借助计算机信息技术完善临床路径管理的方法。