论文部分内容阅读
研究目的近年来，人们对重症肌无力(MyastheniaGravis，MG)的发病机制、诊断及治疗中的问题进行大量的研究，取得很大进展。但是，关于重症肌无力的发病率、性别、年龄分布各国报道不一。重症肌无力患者除了合并胸腺异常外，常伴有其他自身免疫性疾病，并且患者亲属的自身免疫性疾病的患病率也高。我国华南地区重症肌无力的大宗临床资料报道尚不多见；查阅文献，重症肌无力的误诊虽有报道，但大多以个例的方式报道，尤其是重症肌无力非骨骼肌受累而引起的误诊尚未见系统地报道。
因此本文研究的主要目的是：①探讨我国华南地区重症肌无力(MG)的临床特点；②总结重症肌无力的病程特点；③对重症肌无力误诊病例进行分析，提出诊断及鉴别诊断的方法；④对IgG、IgA、IgM、CD3、CD4、CD8免疫指标进行临床评价；⑤对影响胸腺扩大切除术疗效的相关因素进行总体评价，并探讨全身型重症肌无力患者术后危象的影响因素。
对象和方法1.利用MicrosoftExcel2003，建立数据库，输入收集的临床资料。回顾性分析我院1987年3月～2006年1月确诊的1520例重症肌无力患者的临床资料。
2.家族性重症肌无力是指：一个家族中有2个或2个以上成员患重症肌无力，不包括重症肌无力母亲所生新生儿—过性重症肌无力。
3.自发病开始至随访终止(2006年3月)为全病程，观察重症肌无力患者的临床过程，总结规律。
4.对我院采用流式细胞仪检测的CD3、CD4和CD8及比浊法检测的IgG、IgA和IgM进行分类比较，并比较他们在治疗前后的变化。
5.对176例全身型MG患者术后危象的影响因素采用病例-对照研究的方法。研究项目包括：性别、手术时年龄、手术时病程、胸腺病理类型、手术时受累部位、手术时临床分型(Osserman分型)、术前感染史(术前1个月内)、术前危象史(术前1个月内)、术前吡啶斯的明用量(mg/d)、术前激素使用情况、手术持续时间(min)、手术过程的出血量(m1)、手术时胸膜破损情况。
6.临床疗效的评判标准：Osserman临床相对记分法≥95％者为痊愈，80～95％为基本痊愈，50～80％为显效，25～50％为好转，≤25％为无效。临床相对记分≥95％为缓解，＞25％为有效。
7.统计学方法计量资料采用均数±标准差表示，组间差异采用独立样本资料t检验或单向方差分析，治疗前后的计量资料采用配对t检验，计数资料率及构成比的比较采用X2检验。手术疗效的影响因素及术后危象的影响因素采用Logistic回归进行单因素和多因素分析。P＜0.05认为有统计学意义，所有统计分析在SPSS13.0软件程序下操作。
研究结果一、临床特点1.一般情况1520例MG患者中男698例，女822例(男∶女=1∶1.18)。14岁以下发病的有714例(47.0％)。以眼睑下垂首发者有931例(61.3％)。Osserman分型Ⅰ型有1020例(67.1％)。
2.危象情况共有165例240次危象，危象发生率10.86％(165/1520)，危象死亡率5.45％(1998年之后危象无1例死亡)。Ⅲ、Ⅳ型危象的发生率较Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型高，P＜0.05，有统计学意义。
3.合并其他自身免疫性疾病MG患者合并其他自身免疫性疾病的发病率为(177/1520)11.64％，其中以甲亢最多104例，占58.76％。MG患者家属患其他自身免疫性疾病有13个家族，占0.86％。
4.家族性重症肌无力有14家族29例患者，占本组资料的1.91％。二、病程特点
在1520例患者的中，单纯眼肌受累占68.5％，其次是全身受累12.8％。仅累及四肢或延髓肌分别为1.3％、1.5％。
本组资料中以眼肌为首发的1247例患者中，其中始终为单纯眼肌型有1020例，有227例患者转为全身型(11.04％)，占全身型的45.4％(227/500)，约2年内发展至全身型的占59.9％(136/227)，10年以上发展至全身型的占14.1％(32/227)。
在1520例患者的随访中，全程随访到的患者959例，随访率63.09％，从发病至随访终点，总病程6月～52年。根据总病程中有无复发，药物敏感性及预后可以分以下几类：
a.自发缓解复发至少有1次或1次以上缓解复发，但不需要药物可自行缓解，占7.8％(75/959)。
b.继发缓解复发至少有1次以上缓解复发，每次复发多数有诱因，需要药物缓解，对药物比较敏感，占27％(259/959)。
c.单时相经正规治疗症状基本消失，病程中无缓解复发，占38.8％(372/959)。
d.自限型发病后一般在1～6个月内缓解，不需要药物，或仅服吡啶斯的明即可，病程中无缓解复发，占9.9％(95/959)。
e.症状固定型无治疗症状稳定，或经过治疗症状无改善但不继续恶化的，占15.3％(147/959)。
f.恶化型不治疗病情恶化，或经过治疗仍然进展的，占1.2％(11/959)。
三、误诊特点本组资料中，有52例误诊为其他疾病，误诊的发生率3.42％(52/1520)。重症肌无力可误诊的疾病有19种。先天性眼睑下垂11例，眼肌麻痹8例，近视1例，斜视3例，青光眼1例，弱视2例，动眼神经麻痹2例，炎性假瘤1例，肠梗阻1例，肠炎1例，胃肠动力不足2例，咽喉炎7例，环杓关节脱位1例，环杓关节炎1例，多颅神经炎1例，多发性硬化2例，多发性肌炎1例，脑血管病3例，颈椎病4例。
四、血清免疫学指标检测的评价全身型重症肌无力患者的IgG、IgA较眼肌型高，P＜0.05，有统计学意义。在体液免疫低下组中，用丙球治疗的缓解率为95.2％，仅用吡啶斯的明组缓解率为28.8％，二者比较有统计学意义(P＜0.001)。根据CD4/CD8比值分类，比值降低占48％，比值升高占24.4％，比值正常占27.6％。根据IgG、IgA、IgM的值进行分类，低下组占48.9％，升高组占20.4％，紊乱组占9.7％，正常组占21％。各免疫指标在治疗前后的比较无统计学意义，各免疫分组的临床资料比较也无统计学差异。
五、胸腺扩大切除术的总体评价与全身型MG患者术后危象发生的影响因素非胸腺瘤组(346例)在术后1周、1月、2月、3月、6月、1年、2年、3年、4年的缓解率分别为21.6％、25.6％、29.5％、36.3％、49.5％、59.0％、69.3％、75.9％、74.1％。胸腺瘤组(64例)在术后1周、1月、2月、3月、6月、1年、2年、3年、4年的缓解率分别为17.6％、17.6％、14.3％、20.4％、41.3％、66.7％、58.8％、75％、72.7％。多因素分析显示，术前病程小于等于1年的术后疗效较病程大于1年的好(OR=0.310，P=0.006)。单因素分析显示：术前吞咽肌受累(OR=8.494，P=0.001)，术前危象史(5.667，0.000)，胸腺瘤(2.147，0.047)，Ⅲ、Ⅳ型(4.549，0.000)，术前感染史(3.30，0.038)，术前吡啶斯的明用量大(1.019，0.001)，手术持续时间长(1.012，0.034)，出血量多(1.004，0.012)为术后发生危象的危险因素，进行Logistic回归模型多因素分析显示：术前吞咽肌受累(7.709，0.003)、术前感染史(4.582，0.037)、危象史(4.526，0.001)、术前吡啶斯的明用量越大(1.016，0.01)是术后发生危象的独立影响因素。
结论1.我国华南地区的重症肌无力的发病年龄以儿童期、眼肌型多见。11.64％的重症肌无力患者合并有其他自身免疫性疾病，以甲亢居多。亲属患其他自身免疫性疾病的发病率为0.86％。家族性重症肌无力有遗传易患性。
2.病程分类中只是相对而言的，各型之间可以转化，自限性或单时相的患者可以向缓解复发型转化；恶化型，症状固定型的患者随着医疗条件及治疗方法的改进，可能会有明显改善。
3.误诊的发生率3.42％，因首发症状，年龄的不同可误诊为相应科室的疾病。新斯的明试验是一种简便，快速的诊断和鉴别诊断方法。
4.重症肌无力患者的免疫状态比较复杂，以低下或抑制为主，还有相当比例在正常范围，与以往报道的结果不一致。IgG、IgA、IgM、CD3、CD4、CD8不能作为重症肌无力病情、疗效的评价指标，但在一定程度上，对指导治疗具有一定的参考价值。
5.胸腺切除术是有效的，其缓解率及有效率随时间延长逐渐上升。术前病程越短，术后疗效越好，重症肌无力一旦明确，在症状稳定的前提下及早手术。术前吞咽肌受累、术前感染史、危象史、术前吡啶斯的明用量越大是术后发生危象的独立影响因素。术前做好充分准备，尽可能将患者的病情控制在最佳状态，控制感染、危象，将吡啶斯的明用量调整至最低剂量，降低术后危象的发生。