难治性根尖周炎通常指运用常规根管治疗方法后仍迁延不愈的慢性根尖周炎,主要包括有症状型及根尖周阴影持续存在的无症状型。相对于未经过根管治疗的慢性根尖周炎,难治性根尖周炎在病因及治疗方面显得更加复杂。研究显示在其感染根管中,往往无法检测到细菌或仅能检测到个别优势菌种,主要为革兰阳性兼性厌氧菌,明显区别于未经治疗的慢性根尖周炎感染根管,那么难治性根尖周炎根尖周组织菌群情况是否跟其根管内相似呢?根尖周组织的菌群又是以何种形式和状态存在?应采取哪种最有效的方法来治疗难治性根尖周炎?本课题将通过对难治性根尖周炎根尖周组织的微生物学、形态学和治疗方法三个方面的研究,探讨难治性根尖周炎的发病机理和治疗预后,为临床诊治提供参考。一、难治性根尖周炎根尖周细菌学研究选取我科室接受根尖外科手术的18例难治性根尖周炎患者,在术中通过纸捻取样和直接刮除根尖周软组织取样两种方式进行传统细菌培养、分离、鉴定。结果:其中16例培养阳性,细菌总检出率88.8%,共检出细菌57株,分属于11个菌属,17个菌种,平均每病例检出3.5株。革兰阳性细菌检出率为77.8%,菌株构成比50.9%;革兰阴性细菌检出率为83.3%,菌株构成比为49.1%,通过统计学分析,革兰阳性细菌与革兰阴性细菌在检出率与菌株构成比上均没有明显差异(P>0.05)。兼性厌氧菌检出率为66.6%,菌株构成比38.5%;专性厌氧菌检出率为72.2%,菌株构成比61.5%,通过统计学分析,兼性厌氧菌与专性厌氧菌在细菌检测率方面无明显差异(P>0.05),但在菌株构成比上两者存在明显差异(P<0.05),专性厌氧菌菌株构成比明显高于兼性厌氧菌,血液链球菌、牙髓卟啉单胞菌、普通拟杆菌检出较频繁。在八例存在窦道的病例中,根尖周细菌以兼性厌氧菌为主,主要检出细菌为口腔链球菌、粪肠球菌、衣氏放线菌、牙髓卟啉单胞菌等。在无窦道病例中以专性厌氧菌为主,主要检出细菌为卟啉单胞菌、普氏菌、拟杆菌等。通过本研究发现,难治性根尖周炎根尖周感染主要为以专性厌氧菌感染为主的革兰阳性、革兰阴性、专性、兼性厌氧菌混合感染。研究结果明显区别于既往学者对于难治性根尖周炎根管内感染检测结果,而与以往文献报道中未经治疗的慢性根尖周炎感染根管和根尖周炎性组织取样的研究结果基本一致。二、难治性根尖周炎根尖生物膜扫描电镜观察本实验通过扫描电镜观察25例临床根尖标本根尖生物膜分布形态及超微结构,根据其病理状态将其分为三组。A组(9例):难治性根尖周炎组;B组(11例):桩核冠慢性根尖周炎组;C组(5例):对照组(正常正畸拔牙);A、B组根尖标本通过根尖切除术采集,C组根尖标本通过正畸拔牙采集。结果:对照组根尖表面均没有观察到细菌生物膜,仅可见牙周膜胶原纤维网及正常牙骨质。B组病例与C组病例患牙根尖表面均可观察到细菌附着与生物膜结构,但两者的细菌形态及生物膜结构有一定的差异性。桩核冠慢性根尖周炎患牙根尖表面均可观察到细菌附着,细菌形态、类别、数量不尽相同,主要以杆菌、球菌为主,细菌的形态清晰,大量细菌以胶原纤维为“支架”游离分布于牙周纤维网上,少量细菌融合成团。难治性根尖周炎的根尖生物膜结构相比前者要更加的多样和致密。可观察到大量的牙周纤维包绕,并可发现层叠状结构,可见大量杆菌形态的细菌或成簇融合成团,或与类似胞外多糖蛋白复合物样的钙化基质结构样物质融合在一起,偶见游离细菌,以胶原纤维网为支架,或镶嵌其中,或覆盖其上,呈现一种半致密或完全致密的状态,形成成熟的生物膜。成熟生物膜因对抗生素的耐药性、抵抗机体免疫作用和抵抗液体冲刷作用的能力,从而增强了细菌毒力和致病性,成为难治性根尖周炎疗效欠佳和经久不愈的根源。根尖生物膜的存在使常规的根管治疗无法取得满意的疗效,根尖外科手术可能是目前去除根尖生物膜感染、有效治疗难治性根尖周炎的最好途径。三、122例根尖外科手术临床疗效总结选取科室2001年至2008年可完成术后一年追踪复查的122例根管外科手术病例为实验对象,主要包括因难治性根尖周炎、桩核冠而无法进行根管再治疗的慢性根尖周炎、根管内异物、牙胶超填、根尖形态变异等因素而需进行根尖外科手术治疗的患牙。对于牙周整体状况较差患者及术中发现存在严重根裂现象未列入本研究范围。根据各阶段采取手术器械、方法及倒充填材料不同分为三组,A组(38例):传统器械+银汞组;B组(38例):显微超声器械+银汞组;C组(46例):显微超声器械+MTA组。术后追踪复查时间为12个月,统计术后成功率,同时比较传统器械与显微超声器械、银汞合金和MTA材料对手术成功率的影响。结果显示:A组与B组显微超声器械+银汞组治疗成功率存在明显差异(P<0.05),B组显微超声器械+银汞组治疗成功率与C组显微超声器械+MTA组治疗成功率无明显差异。提示采用显微超声器械手术效果优于传统器械,但尚不足以说明MTA材料在一年治疗成功率上明显优于银汞合金。