论文从X公司卷包车间错混牌管理存在的问题入手,通过对近两年卷包车间发生的错混牌质量事件的深入分析,提炼出了设备清扫不到位、人为介入环节较多、个别员工缺乏责任心等主要问题;并进一步分析了引起以上问题的主要原因,包括:错混牌风险隐患点识别不足、部分环节缺乏规范合理的管理及信息化管理不足等。最后,论文通过运用质量风险管理理论,利用失效模式与影响分析工具(即FMEA工具)对错混牌管理进行优化与设计,在识别错混牌风险原因的基础上,从严重度、频度、探测度三方面进行分析,确定并输出FMEA分析表,从中挑出重要风险项并增加事前预防或事后检验的管控方法来降低风险顺序数。研究发现,在评估期内卷包车间发生的错混牌质量事件为0,并且规范管理措施、提升车间管控体系能够降低失效原因的探测度评分值,这进一步降低了失效原因所对应的风险顺序数。同时,预期信息化管理的引入也能够起到相同的效果,有助于错混牌管理水平的提升。但信息化管理的引入也可能会对卷包车间的生产流程造成一定的影响,需要运用FMEA工具再次进行错混牌管理的优化,降低信息化管理引入后的负面影响。研究对FMEA工具的应用,也给X公司卷包车间进行其他重要程度较高的失效模式研究提供了参考,有助于提升其质量风险管理能力。后续,卷包车间仍将定期使用FMEA工具进行评估,以检验现行的卷包车间错混牌管控方法是否需要进一步优化。