厄贝沙坦预处理对体外循环下心脏瓣膜置换术的心肌保护作用的临床研究

来源 :广州医科大学 | 被引量 : 0次 | 上传用户:ggy353566
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背景:  随着人们生活水平的提高,心血管疾病的患病率也逐年上升,严重威胁着人类健康,据统计目前中国至少有500万心脏病患者需要外科手术治疗。虽然近几十年来心脏外科技术及设备条件取得了飞速的发展,但是对于大部分心脏手术,为获得良好的手术视野,仍需建立体外循环,阻断主动脉,待心内操作完成,再开放主动脉,而在此过程中不可避免的会引起心肌缺血再灌注损伤(Myocardial ischemic reperfusion,MIRI)。因此,心肌缺血再灌注损伤的研究一直是心脏外科的热点。  目前对MIRI机制的的研究发现:1、钙超载;2、氧自由基生成增多;3、血管内皮功能障碍;4、能量代谢障碍;5、心肌细胞凋亡;6、血管紧张素Ⅱ的作用。针对以上机制研究者提出了以下心肌保护方法:1、改良心肌停搏液;2、心肌停搏液灌注方法(顺灌/逆灌);3、心脏停搏技术与不停搏技术;4、寻找合适的停跳液温度;5、缺血预处理;6、缺血后处理;7、药物预处理(Drug pre-processing);8、药物后处理(Drug post-processing)等。以上这些方法已被证实或多或少能起到心肌保护作用,且有部分方法已广泛应用于临床。  药物预处理(Drug pre-processing)主要是指预先应用对心肌有保护作用的药物,对心肌进行预处理,从而使心肌组织能够较好的耐受心肌缺血再灌注损伤,从而达到心肌保护的作用。由于其作用机制明确、对患者损伤小、易于控制,近年来已成为研究热点。目前研究发现多种药物预处理可以达到心肌保护作用,如:钙通道阻滞剂、氧自由基抑制剂、能量代谢类制剂(如:腺苷)、抗心肌细胞凋亡制剂、血管紧张素受体拮抗剂等。  厄贝沙坦为血管紧张素受体拮抗剂,其药理作用机制明确,起效快,半衰期长,较同类血管紧张素受体拮抗剂达到药物稳态时间短,不良反应较少,常用于治疗高血压病,疗效确切。近年研究发现,其对心肌缺血再灌注损伤有一定的保护作用,作用机制是其可阻断缺血再灌注过程中产生的ATⅡ与AT1R(血管紧张素1型受体)结合,避免ATⅡ激活一系列心肌损伤途径,而其对于心脏瓣膜手术患者是否有同样心肌保护作用,迄今未见报道。  目的:  对心脏瓣膜病患者术前口服厄贝沙坦预处理,检测血液中肌钙蛋白及血管紧张素Ⅱ浓度,观察体外循环时间、主动脉阻断时间、围术期心血管事件、心功能等指标的变化,探讨厄贝沙坦预处理对心脏瓣膜手术患者心肌保护中所扮演的角色,为药物预处理提高患者手术安全性及患者心功能预后提供临床依据。  方法:  1、试验对象:选取广州市第一人民医院2012年9月至2015年3月在体外循环(CPB:cardiopulmonary bypass)下行二尖瓣(mitral valve)、主动脉瓣(aotic valve)置换术以及三尖瓣成形术的心脏瓣膜病(valvular heart disease)患者48例(所选病例术前脑、肺、肝、肾均无器质性病变、NYHAⅡ一Ⅳ、且无厄贝沙坦使用禁忌)。  2、试验分组:符合上述条件的48例患者随机分为2组:厄贝沙坦组(A组)、对照组(B组),每组各24例;A组病人在术前3天开始口服厄贝沙坦片75mg,Qd(包括手术当天),B组不给药;A、B两组均在体外循环下常规行心脏瓣膜置换术(主要为主动脉瓣置换术,二、三尖瓣置换术,二、三尖瓣成形术);于服药前(T1)、手术前两天(T2)、术后6h(T3)、术后12h(T4)、术后24h(T5)、术后48h(T6)、术后72h(T7),分别采集静脉血(术前是周围静脉,术后为右侧颈内静脉)。  3、检测结果(1)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)、观察CPB时间、主动脉阻断时间、心脏复跳情况;(2)、心血管事件发生情况;(3)、复查心脏彩超:射血分数,左心室大小,心功能评级(NYHA:纽约心脏病协会)。  结果:  1、两组患者在主动脉阻断时间、体外循环(CPB)时间、心脏自动复跳情况均无统计学差异(P>0.05)。  2、血清cTnI:(1)、A、B两组术前cTnI浓度差异无统计学意义(P>0.05);(2)、组内比较:两组患者cTnl浓度均在术后6小时达最高峰(P<0.05),有统计学意义,于T4之后逐渐下降。(3)、组间比较:术后6小时、12小时、48小时cTnI浓度的差异具有统计学意义(P值分别为0.01、0.02和0.012);而对两组术后24小时及72小时的cTnI浓度进行比较,P>0.05,差异无统计学意义。  3、ATⅡ(血管紧张素Ⅱ):(1)、口服厄贝沙坦前A、B两组血液中ATⅡ浓度未见明显差异;(2)术前2天A、B两组ATⅡ含量呈现差异,P<0.05,有统计学意义;(3)、体外循环术后A、B两组ATⅡ都升高,两组于术后6h达到高峰浓度,且A组ATⅡ测值明显高于B组,两组间浓度差异P<0.05,有统计学意义。  结论:  体外循环手术患者术前口服厄贝沙坦预处理,可下调患者术后血液中cTnI浓度,上调血液中ATⅡ的浓度,从而减轻心肌缺血再灌注损伤,有一定心肌保护作用。
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