背景:克罗恩病是一种病因不明的胃肠道慢性非特异性肉芽肿性炎症,呈多节段、跳跃式分布,从口腔至肛门各段消化管道均可受累,病变多见于回肠末段,是一种全壁性炎症,可并发脓肿、瘘管及狭窄等。治疗克罗恩病的方案及药物选择基于病变范围、病变行为、疾病活动性、患者对治疗的反应,及不同个体的情况而定。因此明确疾病累及部位以及病变行为和活动性对治疗克罗恩病有重要指导意义。目前有多种方法协助诊断和评估克罗恩病,如克罗恩病活动性指数(Crohn’s Disease Activity Index,CDAI),血清 C 反应蛋白(C-reactive protein,CRP)及红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、内窥镜(结肠镜、小肠镜、胶囊内镜)、消化道钡剂造影、CT肠道显像(CT Enterography,CTE)及MR肠道显像(MR Enterography,MRE),各自存在其优缺点及局限性。CDAI是目前临床评估活动性克罗恩病最常用的评判标准,这一标准很大程度上取决于患者主观上对不同程度症状的感受和健康状况的自我评估,主观性强,CDAI仅反映某个时间点(最近一周)的情况,而克罗恩病是一个慢性进行性胃肠道结构及功能丧失的病程,因此CDAI评估是有其局限性的。血清CRP及ESR指标升高可提示机体存在炎性活动,克罗恩病患者在急性活动期这两项血清学指标往往升高,但CRP及ESR并非克罗恩病特异性血清学指标,其升高也见于感染、组织损伤、自身免疫性疾病等。内窥镜能直接观察肠内壁情况,克罗恩病的内窥镜典型表现包括节段性分布、纵行或裂隙样溃疡、鹅卵石样增生、病变之间黏膜外观正常,有时可见肠腔狭窄及炎性息肉;结肠镜、小肠镜对早期发现疾病、判断疾病病变范围及严重程度更直观,且病变处可作活检,病理发现黏膜固有层非干酪样坏死性肉芽肿对诊断克罗恩病有重要价值。但结肠镜观察范围有限,不能诊断单纯性小肠型克罗恩病,当出现肠腔狭窄或粘连时不能实施该项检查,应用小肠镜虽能扩大观察范围,但小肠镜检查价格昂贵、检查时间长、耗费人力物力多,也存在出现肠腔狭窄、粘连时实施困难的问题。病变处于急性严重炎症期时,内窥镜检查有出现肠穿孔的风险。胶囊内镜由于存在定位难、漏诊率高,病变处不能重点观察,且对于肠腔狭窄的患者有胶囊内镜滞留的风险,导致患者需要额外手术干预。内窥镜能够显示黏膜的炎症,克罗恩病是全壁性炎症,仅用内窥镜检查来评估是远远不够的。影像学检查中消化道钡剂造影检查可帮助诊断存在肠腔狭窄的克罗恩病,且能反映克罗恩病典型肠道病变,但对肠壁本身及肠腔外的情况无法探测。普通腹部CT可发现肠系膜淋巴结、腹腔脓肿、腹壁瘘管等克罗恩病并发症,但由于普通腹部CT不能充分显示肠道及肠壁,腹部CT在诊断克罗恩病有其局限性。CTE和MRE是近几年出现诊断克罗恩病的影像学方法,已开始广泛应用于临床,应用口服中性对比剂充盈肠道,综合消化道钡剂造影和普通腹部CT检查的优势,对于发现小肠病变及评估病变程度有其优越性,对诊断不典型克罗恩病特别是仅累及小肠或出现肠道狭窄的克罗恩病远远优于普通腹部CT及内镜检查。CTE及MRE是小肠炎性病变的标准影像学检查,国内共识推荐有条件的单位将此检查列为克罗恩病的常规检查。该检查可反映肠壁的炎症反应、病变的部位及分布范围、狭窄的存在、肠腔外并发症等。CTE与MRE对评估小肠炎性病变的准确性相似,不需要插管,非侵入操作,对克罗恩病患者来说无痛苦,MRE具有多方位扫描和快速三维后处理能力、软组织分辨率高、成像参数多,且无电离辐射,但因扫描时间长、设备和技术要求较高,伪影多、空间分辨率较低等开展得没有CTE广泛。CTE检查设备及技术要求相对简单,如今,国内很多医院的放射科都能够进行CTE检查。患者对CTE检查耐受性好,不会遗漏肠外并发症,如瘘道、脓肿形成,且不会造成穿孔等并发症。克罗恩病具有全壁性侵犯、“跳跃”式分布、肠周组织侵犯、纵行裂隙状溃疡等病理特点,炎症穿透肠壁,致肠管周围蜂窝织炎,因炎性充血而致血管增多、增粗,纤维脂肪增生堆积,肠系膜直小血管的增多、增粗(木梳征),肠系膜脂肪结构模糊,引起系膜区淋巴结肿大。克罗恩病炎症穿透肠壁引起溃疡、瘘道、脓肿等。既往很多的研究表明,受累肠壁的厚度、肠壁的异常强化、肠系膜改变(木梳征)、肠管狭窄和狭窄后扩张、系膜淋巴结增大等克罗恩病肠壁内外征象分别与克罗恩病的活动性相关,故综合肠内、肠壁、腹腔情况来判断克罗恩病患者病变活动性更具有临床意义。目前临床上综合CDAI、内镜及血清炎症指标来评估克罗恩病患者的活动性,较单独使用CDAI、内镜或血清炎症指标评估更全面及客观。既往关于CTE诊断小肠克罗恩病活动性的报道不少,但CTE征象与克罗恩病的活动性、临床诊断相关性并没有完全研究清楚,既往的研究多对单个CTE征象进行独立分析,没有综合地使用CTE征象来评估克罗恩病的活动性,存在一定的缺憾,且仅以CDAI或内镜检查为金标准,欠全面。本研究拟应用半定量的方法对CTE征象进行综合评估,获得CTE综合评分,以临床活动性为金标准(临床评估克罗恩病活动性主要是基于克罗恩病活动性指数(CDAI、内镜检查及血清炎症标志物CRP和ESR),来评估CTE综合评分对于区分克罗恩病的活动期及缓解期的诊断价值。目的:应用ROC曲线评估双源CT 口服法小肠CT造影检查(CT enterography,CTE)对诊断克罗恩病活动性的应用价值。方法:选取131例患者符合《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》(2012年,广州)推荐的克罗恩病诊断标准,为2011年6月-2015年02月在南方医院消化内科住院治疗,确诊为克罗恩病的患者。统计分析患者的人口学资料,临床活动性(其判断基于CDAI、内镜检查及血清CRP、ESR),临床资料获取在CTE检查前1周内,并进行蒙特利尔分型。回顾性分析131例确诊克罗恩病患者的CTE影像资料,基于肠壁异常增厚,黏膜异常强化,肠腔狭窄,木梳征,肠系膜增大的淋巴结,动脉期肝脏异常灌注,瘘道、溃疡及脓肿等征象,进行CTE综合评分,以临床活动性作为金标准,应用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)来评价CTE综合评分对克罗恩病活动性判断的诊断效能,根据约登指数最大的分界值选取最佳诊断分界值。以临床活动性作为金标准,活动期定为1,缓解期定为0,以CTE综合评分为检验变量,用ROC曲线分析CTE综合评分评估克罗恩病活动性的诊断效能及诊断分界值。数据应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析,计量资料以-x±s或数值(%)表示,以P<0.05为差异有统计学意义。结果:本组患者男性84例,女性47例,男女比例为1.79:1,年龄13～72岁,平均年龄(32.05±12.73)岁。ESR(mm/1h):36.75±28.67(2-140);CPR(mg/L):35.58±39.58(0.1-245.6)。蒙特利尔分型:病变部位(L):L1(回肠型)28.2%,L2(结肠型)6.9%,L3(回肠+结肠型)51.9%,L1+L4 6.9%,L3+L4 6.1%;疾病行为(B):B1非狭窄非穿透型45.0%,B2狭窄型32.1%,B3穿透型9.2%,B2+B3狭窄型+穿透型13.7%,伴有肛周病变的有37人,占28.2%。缓解期13人(9.9%),活动期118人(90.1%)。ROC分析示CTE综合评分曲线下面积(areaunder curve,AUC)为 0.868(P=0.000),95%可信区间(0.786-0.951),CTE 综合评分大于等于 6分时,CTE诊断克罗恩病患者处于活动期,敏感度为78.2%,特异度为84.6%,误诊率为15.4%。结论:CTE综合评分方法对于诊断克罗恩病的活动性有统计学意义,诊断效能较高。