研究背景原发性高血压(Essential Hypertension,EH)是常见的心血管疾病之一,近年来其患病率在全球范围内呈上升趋势。流行病学调查显示,广东省高血压病的患病率已由原来全国最低水平上升至中等水平。高血压患病率逐渐升高,知晓率、服药率、控制率低,给个人、家庭和社会带来沉重的负担,已成为慢性非传染性疾病的防治重点。辨证论治是中医学的特色和精华。证是辨证论治的前提和基础,是联系中医理论和临床诊疗体系的桥梁和关键。“证”一直是中医药研究领域的热点之一。在20世纪80年代以后提出了“证候规范化是证本质研究的前提与基础,是中医学向现代化和科学化迈进的先决条件”的观点。近年来,人们更加意识到证候是认识生命活动的一种科学方法,抓住了证的研究就抓住了中医现代化研究的瓶颈。但二十多年来,尽管证候一直是研究热点,但始终是有进步无突破。究其原因,是迄今为止中医证候的研究方法仍没有突破。近年来,国内在EH中医药防治方面进行了大量的探索,关于EH中医辨证分型规范化的研究也日益成为中医学界的热点。从结合现代医学检测手段研究证型实质,到借助不同数学模型进行EH证候分型规范化研究,都取得了一定的成果。1993年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》中有关EH证候诊断标准及疗效标准,对规范EH中医药研究起到了重要的指导作用,增强了临床研究的科学性。但是临床中发现《中药新药临床研究指导原则》中EH的证候分型并未能完全满足临床实际,一些新证型的出现和其所占临床诊断比例的增高提示《中药新药临床研究指导原则》中证型的划分仍有待进一步完善。总结历年有关EH的研究也表明EH证候标准不统一,可操作性差。我们认为证候的研究思路和方法学不完善导致研究结果未能揭示EH真正的诊断标准是症结所在,这也提示了中医证候规范化的难度。因此,证候诊断规范化研究的思路和方法学亟待改进和创新。“临床流行病学和循证医学是当今医学界公认的进行临床研究最为科学的方法学”。流行病学的原则与方法为中医证候规范化研究提供了启示,对准确掌握疾病发病规律及中医证候特点具有重要意义。因此在文献调研、专家咨询及病例回顾的基础上,遵循临床流行病学原则,病证结合,以病统证,进行大样本的临床研究,对大样本临床数据进行分析与综合评价,了解EH不同“证”临床表现,寻找证候出现的频次差异,逐步掌握EH的“证”的规律。在此基础上制定EH证候分型标准,才有可能获得更为符合临床实际的诊断标准,从而实现证候分型的规范化。这是对EH证候分型规范化研究的一个有益探索,也是对《中药新药临床研究指导原则》中医分型的补充和完善。目的了解粤港地区EH患者中医证候类型分布情况;明确证的主次、复合,不同证的收集频率和证的转归;依据症状的出现率、程度得出主症:理清证与证间传变规律。探讨证候的流行病学规律及其主要影响因素,为制订粤港地区EH常见证候的临床辨证标准提供客观依据。以弥补粤港地区尚无此类报道的现状,为临床更好地对高血压进行辨证论治提供理论依据。方法1.以广东省境内及香港地区常住原发性高血压患者为研究对象。2.诊断标准:原发性高血压的诊断标准以及1、2、3分级标准按2005年中国高血压防治指南(修订版)的有关内容制定。中医证候参照2002年版《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》中有关高血压病的证候分型,并结合文献分析,专家经验,整理出肝阳上亢、肝肾阴虚、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚五个主要证型。肥胖判断使用体重指数(BMI),诊断标准参考亚洲成人超重肥胖诊断标准。3.抽样方法:采用分层抽样方法先将广东省分为粤北、粤东、粤西、珠三角四个区域,香港为一个区域。据各区域下属城市社区卫生服务站点高血压管理网络档案,对确认为高血压病患者采取随机抽样进行调查。4.质量控制:包括调查员培训、调查过程和分析过程中的质量控制。5.流行病学调查:根据预调查的结果,完善高血压病中医证候调查表,采用直接询问法进行。调查表主要包括基本信息,高血压病史,家族史,生活方式、目前治疗状况及中医症候等方面。6.体检:血压测量采用高血压防治指南中推荐的血压测定方法,身高、体重、腹围按照国际统一方法进行测量。7.统计方法:应用Epidata2.1软件建立数据库,双人双机录入数据,经核对后转化为SPSS数据库,运用SPSS13.0软件进行统计分析。基本情况应用描述性统计。构成比的比较用x~2检验,用x~2检验进行单因素分析,多因素分析使用二分类Logistic回归。结果1.一般流行病学特征共调查了727例EH患者,其中珠三角地区305例(41.95%)、香港地区148例(20.36%)、粤东地区128例(17.61%)、粤西地区111例(15.27%)、粤北地区35例(4.81%)。其中男406人(55.8%),女321人(44.2%),发病年龄主要集中在50～79岁(占79.5%),50岁以后明显增加,符合目前高血压病高发病年龄,各年龄段男女比例基本一致,两者间差异无统计学意义(x~2=8.443,P=0.207)。所调查患者病程以1～5年所占比例最多(36.3%)。1级高血压患者占53.8%,2级高血压占34.1%,3级高血压占12.1%。最常见的合并症分别为糖尿病(37.2%)、冠心病(22.7%)、脑梗塞(22.1%)、高血压性心脏病(7.3%)和脑出血(6.3%)。家族中有高血压病史者以父母(14.6%)和子女(3.9%)所占比例最高,符合目前高血压家族遗传倾向学说。在生活方式调查方面:有不良生活方式如经常高盐饮食者占23.4%,经常过量饮酒(平均每日白酒≥2两,或啤酒≥500ml)者有9.6%,有吸烟史者占21.7%,从不运动者有19.8%;经常食用广东老火汤者占23.1%,经常饮用广东凉茶者有12%。在治疗方面,1级高血压治疗率为67.8%;2级高血压治疗率为75.4%;3级高血压治疗率为86.4%,各级治疗率差异显著(x~2=13.944,P=0.001),以3级高血压治疗率最高,但仍有27.4%的患者未接受治疗。2.中医证候流行病学特征在本次粤港地区EH证候调查中,按频次高低依次为:阴虚阳亢证(29.6%)、肝阳上亢证(18.6%)、肝肾阴虚证(12.7%)、阴阳两虚证(12.5%)、痰湿壅盛证(11.4%);其他所占比例不到10%的证型分别为无证可辨(3.3%)、痰热内蕴(3%)、气虚(1.9%)、气阴两虚(1.9%)、阳虚(1.5%)、血瘀(1.5%)。此种统计结果与《中药新药治疗高血压临床研究指导原则》及文献分析基本相符。但粤港地区阴阳两虚证更明显。此外五大区域各证型分布差异显著(x~2=151.016,P=0.000)。珠三角地区和粤东地区以阴虚阳亢和肝阳上亢为主;粤西地区以阴虚阳亢和痰湿壅盛为主;粤北地区肝阳上亢最明显,其次为阴虚阳亢;香港地区阴阳两虚和阴虚阳亢并重。3.证型分布受年龄、病程、体质、血压分级、高盐饮食、过量饮酒及广东特有的老火汤、凉茶影响不同年龄层次、病程长短其证型构成都有显著差异(x~2=60.077,P=0.001;x~2=70.528,P=0.000)。从年龄来看,40岁以前主要以肝阳上亢为主(46.7%),其次为痰湿壅盛(13.3%)和阴虚阳亢(13.3%),肝肾阴虚及阴阳两虚为该年龄段最少(6.7%);40～49岁肝阳上亢明显减少,阴虚阳亢较40岁以前增加;50岁以后阴虚阳亢上升为主要证型,肝阳上亢证逐渐下降;60岁以后阴阳两虚证明显增多。从病程来看,病程少于1年者肝阳上亢(26.98%)最明显,其次为阴虚阳亢(19.05%);病程为1～5年者主要表现为阴虚阳亢(32.58%),肝阳上亢(25.38%)有下降的趋势;病程6～9年者仍主要以阴虚阳亢(35.71%)为主,肝阳上亢下降明显(降至12.14%),阴阳两虚明显增加(由6.44%升至11.43%),且进一步增加。病程10～14年者仍以阴虚阳亢为主,但已经降至29.08%,阴阳两虚继续增加(15.60%)。病程15年以上者,主要表现为阴阳两虚。提示高血压病证型的变化随着年龄的增大、病程的发展而变化,是一个由实证发展为虚证的过程,起初以肝阳上亢、痰湿壅盛为主(实证),随着年龄的增大,病程的延长,表现为阴虚阳亢(虚实夹挟),最后表现为阴阳两虚(虚证为主)。男女证型差异亦显著(x~2=13.116,P=0.022)。男性肝阳上亢、痰湿壅盛较女性明显增多,女性阴虚证更明显。不同级别血压其证型分布有差异(x~2=38.992,P=0.000)。1级高血压主要以阴虚阳亢证为主(33.8%),其次为阴阳两虚(16.4%);2级高血压主要以肝阳上亢(24.6%)和阴虚阳亢(25.4%)为主,阴阳两虚最少;3级高血压主要以肝阳上亢为主(27.3%),其次为阴虚阳亢(22.7%)。不管是否合并其他心脑血管疾病或代谢性疾病,各证型分布基本一致,两者差异不显著(x~2=8.112,P=0.150;x~2=4.268,P=0.512)。在不良生活方式对证型影响调查中,各证型在不同盐摄入量中分布有差异(x~2=19.303,P=0.037),经常高盐饮食患者肝肾阴虚较从不高盐饮食患者明显减少。在不同饮酒习惯中,各证型分布差异显著(x~2=36.085,P=0.000)。经常饮酒者阴虚阳亢最明显,占42.9%,其次为肝阳上亢,而阴虚证不明显;从不饮酒者痰湿壅盛所占比例最少(9.3%)。老火汤、凉茶是广东富有特色的饮食习惯,各证型构成在不同程度的进食老火汤、喝凉茶中有差异(x~2=31.124,P=0.001;x~2=29.457,P=0.001),经常进食者老火汤比从不进食老火汤者阴虚阳亢、肝肾阴虚、肝阳上亢等证比例减少;经常饮用凉茶肝阳上亢所占比例最少。4.各证候相关因素的Logistic回归分析将各因素引入分析得出肝阳上亢的方程,经x~2检验提示方程有显著性意义(x~2=61.337,P=0.000),方程的拟合优度较理想(Cox & Snell R Square和Nagelkerke R Square决定系数分别为0.081和0.131)。在各影响因素中,年龄段4(50～59岁)、年龄段5(60～69岁)、年龄段6(70～79岁)、性别、2级血压、3级血压和病程年段1(＜1年)统计学意义显著(P＜0.05)。用Wald来检验各影响因素偏回归系数作用的大小,提示随着年龄的增长,偏回归系数负值越大,对肝阳上亢的正向作用越小;随着血压级别的升高对肝阳上亢的正向影响越大。男性偏回归系数作用大于女性,提示男性更偏向于肝阳上亢。阴虚阳亢的方程经x~2检验提示有显著性意义(x~2=15.035,P=0.002),但方程的拟合优度不理想(Cox & Snell R Square和Nagelkerke R Square决定系数分别为0.010和0.020)。有统计学意义的因素是血压分级和服药(P＜0.05)。痰湿壅盛的方程经x~2检验提示方程有显著性意义(x~2=7.256,P=0.007),但拟合优度亦不理想(Cox & SnellR Square和Nagelkerke R Square决定系数分别为0.010和0.020)。最后有统计学意义的变量是老火汤(P＜0.05)。肝肾阴虚证的方程经x~2检验提示有显著性意义(x~2=44.857,P=0.009),拟合优度一般(Cox & Snell R Square和Nagelkerke RSquare的决定系数分别为0.060和0.112)。体型和合并心血管疾病在统计学上有意义(P＜0.05)。阴阳两虚证方程经x~2检验亦有显著性意义(x~2=91.017,P=0.000),拟合优度较好(Cox & Snell R Square和Nagelkerke R Square决定系数分别为0.118和0.220)。在各影响因素中,1级血压、3级血压、病程年段1(＜1年)、病程年段5(15～19年)、过量饮酒、运动及服药在统计上有显著性。从偏回归系数来看,随着血压级别升高,阴阳两虚的机率越小;随着病程的延长,阴阳两虚的机率越大;高盐饮食者更容易阴阳两虚,过量饮酒者反而不偏向于阴阳两虚。尽管运动和服药对方程意义是显著的,仍需寻求合理解释。从整个Logistic回归分析来看,肝阳上亢、阴阳两虚的方程拟合优度最好,且从其偏回归系数来看影响因素的作用亦符合临床;但痰湿壅盛、肝肾阴虚、阴虚阳亢其方程拟合欠佳,且影响因素不典型,考虑与取值范围窄造成统计学上不显著有关。结论1.粤港地区EH中医主要证候依次为:阴虚阳亢证、肝阳上亢证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证和痰湿壅盛证。此种统计结果与《中药新药治疗高血压临床研究指导原则》及文献分析基本相符,但粤港地区阴阳两虚证更明显,考虑与“南方多热,病多伤阴,沿海潮湿多伤肝脾肾”的地理致病特点有关。2.五大区域证型分布差异有显著性,珠三角地区和粤东地区以阴虚阳亢和肝阳上亢为主;粤西地区以阴虚阳亢和痰湿壅盛为主;粤北地区肝阳上亢最明显,其次为阴虚阳亢;香港地区阴阳两虚和阴虚阳亢并重。3.从证型与年龄关系上来看,40岁以前主要以肝阳上亢为主,其次为痰湿壅盛和阴虚阳亢,肝肾阴虚及阴阳两虚为该年龄段最少;40～49岁肝阳上亢明显减少,阴虚阳亢明显增加;50岁以后阴虚阳亢逐渐上升为主要证型,肝阳上亢证逐渐下降;60岁以后阴阳两虚证明显增多。从证型与病程长短关系来看,病程少于1年者肝阳上亢较明显,其次为阴虚阳亢;病程为1～5年者主要表现为阴虚阳亢,肝阳上亢有下降的趋势;病程6～9年者仍主要以阴虚阳亢为主,肝阳上亢下降明显,阴阳两虚明显增加。病程10～14年者仍以阴虚阳亢为主,阴阳两虚继续增加。病程15年以上者,主要表现为阴阳两虚。提示高血压病证型的变化随着年龄的增大、病程的发展而变化,是一个由实证发展为虚证的过程,起初以肝阳上亢、痰湿壅盛为主(实证),随着年龄的增大,病程的延长,表现为阴虚阳亢(虚实夹挟),最后以表现为阴阳两虚(虚证为主)。4.男女体质差异、肥胖、高盐饮食、过量饮酒、广东老火汤、凉茶等均可影响证型的分布。男性肝阳上亢、痰湿壅盛较女性明显增多,女性阴虚证更明显,考虑可能与男女体质差异,男多禀阳刚之气,女多具阴柔之质,女性肾虚较男性出现早有关。经常高盐饮食患者肝肾阴虚较从不高盐饮食患者明显减少,考虑与“咸入肾”有关。经常饮酒者阴虚阳亢最明显,其次为肝阳上亢,而阴虚证不明显。经常进食老火汤阴虚阳亢、肝肾阴虚、肝阳上亢等证比从不进食老火汤者比例减少;经常饮用凉茶肝阳上亢所占比例最少。5.从多因素分析角度来看,与肝阳上亢证密切相关的因素有年龄(50～79岁)、性别、2级血压、3级血压和病程(＜1年)。随着年龄的增长,肝阳上亢的机率越小;血压级别越高,越偏向于肝阳上亢;男性比女性更易偏向于肝阳上亢。阴虚阳亢证有统计学意义的因素是血压分级和服药。痰湿壅盛证有统计学意义的因素是老火汤。肝肾阴虚证有统计学意义的是体型和合并心血管疾病。阴阳两虚证主要影响因素有1级血压、3级血压、病程(＜1年或15～19年)、过量饮酒、运动及服药。从整个Logistic回归分析来看,肝阳上亢、阴阳两虚的方程拟合优度最好,且从其偏回归系数来看影响因素的作用大小亦符合临床;但痰湿壅盛、肝肾阴虚、阴虚阳亢其方程拟合欠佳,且影响因素不典型,考虑与其他影响因素取值范围窄造成统计学上不显著有关。