研究背景抗生素过度使用和不合理使用导致的细菌对抗生素广泛耐药已经成为最为严重的公共卫生问题之一。在我国医疗卫生领域,医疗机构和医生的不良经济激励、缺乏抗生素合理使用专业知识等原因,成为我国医用抗生素的过度使用的重要原因。我国卫生行政部门也出台了 一系列的政策和法规来规范医疗机构和医生的抗生素处方。然而国内外学者发现,除了医疗机构和医生等供方的原因外,大众也存在诸多不合理使用抗生素的行为,比如患者在就医过程中主动索要抗生素、自我治疗时使用抗生素、自我使用抗生素预防疾病、无处方购买抗生素、在家中储备抗生素等。尽管供方是我国医用抗生素过度使用的重要角色,但需方的不合理使用行为同样重要,尤其在政府出台一系列政策整顿供方抗生素过度使用而效果不佳的情况下,对需方抗生素使用行为的研究、教育和管制显得尤为重要。目前许多国家开展了面向大众的抗生素合理使用干预行动(campaign),从而提高了大众抗生素合理使用知识,改善了抗生素不合理使用行为。尽管我国已针对供方实施了连续的政策干预,但是目前尚无针对大众进行抗生素合理使用的干预行动研究。研究目的第一,通过横断面研究了解大学生抗生素合理使用知识、不合理使用行为及其影响因素;分析抗生素合理使用知识与使用行为以及行为之间的关系;分析在大学生患自限性疾病的情景下,供方(医疗机构和医生)和需方(大学生)对抗生素不合理使用的贡献。第二,以横断面研究结论为依据,以众创(crowdsourcing)、公众参与(publicengagement)和新媒体为主要干预要素,设计针对大学生抗生素合理使用的干预行动,尝试改善大学生的抗生素合理使用知识和行为。研究方法1.横断面研究采用立意抽样在全国六大地理分区各选取1省份,在每个省份中随机选择1所综合性大学,以调查当日上课班级为单位,随机抽取若干个班级对所有上课同学进行调查,直到每个学校的样本量达到1800人以上,最终共抽取大学生调查对象11192人。采用电子问卷的方式调查大学生的抗生素合理使用知识(细菌耐药性意识、一般抗生素合理使用知识以及抗生素药品识别知识)、抗生素使用行为(医院就诊抗生素使用率、患者就医主动索要抗生素、患者自我治疗使用抗生素、自我使用抗生素预防疾病、家中储备抗生素以及药店无处方购买抗生素行为)。统计分析包括描述性统计、t检验、卡方检验和二元Logistic回归。2.干预行动研究本次干预行动以大学生为对象,在全国每个省份选择1-3所综合性大学,最终选取全国50所高校,共计约150万名大学生。干预时间为2016年4月1日至10月30日,为期7个月。干预行动的理论框架由众创、新媒体和公众参与三个主要元素构成。众创是通过大众的智慧来征集创意,被美国国立卫生院(National Institute for Health,NIH)列为医疗卫生方面获取新思路的有效途径。整个干预行动以大学生众创抗生素合理使用健康教育作品为主线,包括征集作品、创作作品、专家评审、网络投票、决赛评选五个环节。在通过众创方式征集抗生素合理使用作品的同时,以健康传播学为指导,创造面向大学生和公众的健康教育场景和机会,传播抗生素合理使用知识,实施抗生素合理使用健康教育。公众参与贯穿于整个众创过程的各个环节,以吸引大学生参与并扩大干预行动的覆盖面。新媒体是整个众创过程的主要传播渠道。本研究采用了干预行动类型的研究设计,是一种基于真实环境而非试验环境的干预,因此干预效果不能采用随机对照试验的CONSORT进行报告。借鉴国际上常用的干预行动评估方法,本研究采用Glasgow提出的RE-AIM(Reach,Effectiveness,Adoption,Implementation,Maintenance;覆盖率、效果、采纳、实施、持续性)模型进行报告。该模型是近年国际上公认的用于测量真实环境下公共卫生干预效果的模型。本次评估参考了美国、香港等国家或地区在评估大型政策或干预效果时所采用的干预前后实施两次横断面调查的方式。干预前后评估的样本抽取相同的群(大学),每个群内采用随机整群抽样方法选取大学生样本。抽样分为两个阶段:第一阶段选取样本群(大学):采用立意抽样在全国六大地理分区各选取1个省。在每个抽样的省份中随机选取1所参与干预行动的综合性大学,如果该综合性大学没有医学院,则同时再抽取一所参与干预行动的医学院校。第二阶段选取大学生样本:采用随机整群抽样,以当日上课班级为单位,随机抽取若干个上课班级,对上课的所有同学进行调查,直到每个学校的样本量达到1200人以上。考虑到医学生参与干预行动的比例较高,抽取样本量时确保医学生占比为25.0%左右。基线调查和干预后调查采用相同的抽样方法。本次干预行动研究已在世界卫生组织临床注册中心注册,编号为:ChiCTR-IOh-16009480。干预行动分为直接参与与间接沾染,研究分析基线与干预后大样本的前后变化,分析干预行动参与组与未参与组之间差异。干预前后调查共收到有效问卷15333份,其中干预前问卷7865份,干预后问卷7468份。将干预后调查的大学生按照是否参与干预行动(即抗生素合理使用众创比赛),分为参与组(855人)和未参与组(6613人)。干预行动评估分别比较了基线样本(7865人)和干预后样本(7468人)、干预后样本中的参与组(855人)与未参与组(6613人)、干预后参与组(855人)与基线样本(7865人)。采用Logistic回归分析,在控制社会人口学特征后,评估干预后大学生抗生素合理使用知识(细菌耐药性意识、一般抗生素合理使用知识和抗生素药品识别知识)和自我治疗时使用抗生素行为的变化。此外,尽管本研究干预前后评估样本选取了相同的高校,但群(高校)内干预前后并没有抽取相同的大学生个体,即评估数据是非面板数据(paneldata)。为了验证评估方法的可靠性,本研究从数据库中筛选出同时参与过基线调查和干预后调查的495名大学生(面板数据),按照是否被干预行动覆盖分为干预组(184人)和对照组(311人),单独进行分析以佐证两次横断面调查评估的可靠性。研究结果横断面调查结果发现:1)大学生对抗生素滥用所导致细菌耐药性以及对人类健康造成威胁的意识较高;但其一般抗生素合理使用知识(比如37.8%的大学生错误的认为“抗生素对治疗病毒感染有效”,41.0%的大学生错误的认为“患流感时,使用抗生素会好得更快”。)以及对抗生素药品的识别能力较差(仅有45.2%的大学生可以识别出喹诺酮类抗生素,仅有25.6%的大学生可以识别出磺胺类抗生素)。2)大学生抗生素不合理使用行为发生率高,其中过去一个月自我治疗使用抗生素比例高达29.6%;就诊时抗生素使用率高达65.7%,其中主动向医生索要抗生素比例为22.7%,症状好转后立即停用抗生素60.5%;过去一年自行服用抗生素预防感冒等疾病23.0%;在宿舍/家中储备抗生素63.1%。3)大学生细菌耐药性意识对抗生素不合理使用行为的影响无统计学意义;一般抗生素合理使用知识水平越高其不合理使用抗生素的可能性越低(p<0.001);抗生素药品的识别对于一般抗生素合理使用知识与抗生素不合理使用行为的相关具有调节作用(p<0.01),即抗生素药品识别能力强、一般抗生素合理使用知识高,发生不合理使用抗生素的行为越少;但是抗生素药品识别能力强、一般抗生素合理使用知识低,发生不合理使用抗生素的行为反而越多。4)宿舍/家中储备抗生素行为是一个重要的影响因素,宿舍/家中储备抗生素与自我治疗使用抗生素(aOR=5.01,95%CI3.53,7.10,p<0.001)、使用抗生素预防疾病(aOR=2.60,95%CI2.34,2.90,p<0.001)等不合理使用抗生素行为成正相关。5)在大学生患自限性疾病的情况下,需方(大学生)对抗生素不合理使用的贡献率远大于供方(医疗机构/医生)。大学生干预行动评估结果:1)覆盖(Reach):干预行动在每个省推广1-3所综合性大学,设计覆盖全国50所高校,实际干预行动共有全国71所高校参与,356个团队或个人参赛,干预行动在学校层面的覆盖溢出效应为42.0%。在网络投票阶段,共有50000多名大学生参与。决赛被国内主要媒体报道或转载(包括中国新闻网、青年时报、新华社、人民日报新闻早班车、新浪、网易、搜狐等)。在干预后调查选取的7468名大学生中,有855人(11.4%)自我报告至少参与过一个比赛环节。根据覆盖率估算,本次干预行动覆盖了大约16.9万名大学生。其中,女性(aOR=1.21,95%CI1.04,1.41,p<0.05)、年长(aOR=1.24,95%CI1.18,1.29,p<0.001)、医学生(aOR=3.04,95%CI 2.61,3.55,p<0.001)更可能被干预行动覆盖。2)效果(Effectiveness):通过对干预后参与组与基线组大学生的比较发现,干预后参与组大学生的细菌耐药性意识得分(aOR=1.47,95%CI 1.25,1.72,p<0.001)比基线组更高;干预后参与组大学生的一般抗生素合理使用知识得分(aOR=1.88,95%CI 1.58,2.23,p<0.001)比基线组更高;干预后参与组大学生的药品识别得分(aOR=1.63,95%CI 1.39,1.92,p<0.001)比基线组更高。干预后参与组的大学生在自我治疗时使用抗生素的可能性更低,仅为基线组大学生的1/3(95%CI0.17,0.60,p<0.001)。3)采纳(Adoption):本次干预行动被世界卫生组织采纳,将大学生创作的健康教育作品用于2016年11月的“抗生素意识知晓周”。2017年9月英国大使馆也采纳了本次干预行动,用于英国大使馆开放日活动。同时,干预行动所产出的健康教育材料也免费提供给了医院、基层医疗机构、疾控中心以及大学等机构使用。4)实施(Implementation):在个体层面,有11.4%的大学生参与到干预行动中,参与率略高于美国同类型干预行动。同时,根据干预后调查显示,半数以上主动参与干预行动的大学生在参与后也对周围的人产生了影响(如有64.2%的参与者自我报告更多地“与别人探讨抗生素合理使用问题”,有67.7%的参与者“劝阻别人不要自行服用抗生素”);在组织层面,干预的覆盖率位于8.1%到23.6%之间。其中浙江、吉林覆盖率最高均为23.6%,甘肃、湖北覆盖率最低分别为8.1%,8.8%。干预行动实施在每个省份情况不同,显示了干预实施时,各地推广志愿者的推广力度不同以及各地区媒体平台在信息传递与接收方面的差异。5)持续性(Maintenance)从评估测量指标来讲,本次干预后调查是在干预结束6个月之后开展的,从健康行为学的视角看,行为持续改变6个月以上是行为维持的标准。因此,本次评估自我治疗时使用抗生素行为的改变是持续性的指标。从整个干预行动的可持续性来讲,这种类型的干预行动获得资金资助比较容易。结论与政策建议大学生作为中国社会文明的引领者,有较高的细菌耐药性意识,但缺乏一般抗生素合理使用知识以及抗生素药品知识。大学生中自我治疗使用抗生素、就医主动索要抗生素、使用抗生素预防疾病、宿舍/家中储备抗生素等不合理行为普遍。大学生细菌耐药性意识对抗生素不合理使用行为无影响,一般抗生素合理使用知识水平与不合理使用抗生素行为负相关。抗生素药品的识别对于一般抗生素合理使用知识与抗生素不合理使用行为的相关具有调节作用。宿舍/家中储备抗生素是自我治疗使用抗生素和使用抗生素预防疾病的重要危险因素。在大学生患自限性疾病的场景下,需方对抗生素不合理使用的贡献率远大于供方。本研究以众创、新媒体和公众参与为干预措施,能有效提高大学生抗生素合理使用知识水平并改善其不合理使用行为,这种干预模式具有覆盖面广、参与度深、效果明显的优势。政策建议:1)在自限性疾病场景下,需方对抗生素不合理使用的贡献大于供方,今后我国的医用抗生素管制政策需加强对需方的教育和干预;2)大学生细菌耐药性意识较强,且对不合理使用行为无影响。因此,对大众进行健康教育仅仅宣传细菌耐药性的危害是不够,需要教育大众具体的合理使用抗生素知识以及抗生素药品的识别知识,包括如何区分抗生素和消炎药?哪些自限性疾病不需要使用抗生素?避免过度就医;3)家中储备抗生素是不合理使用抗生素的重要危险因素,消除家中抗生素留存的来源,首先,加强对药店无处方销售的管制,减少药店无处方购买抗生素后的留存;其次,改革医院抗生素分发系统,由按“盒”发放改为按“颗”发放,以减少抗生素留存;最后,实施抗生素回收项目减少宿舍/家中抗生素储备。4)推广基于众创、新媒体、公众参与的干预模式,提高民众抗生素合理使用知识、改善其抗生素不合理使用行为。