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研究背景:动脉导管未闭(PDA)是常见先天性心脏病之一,并且容易产生肺动脉高压(PAH)。PDA伴重度PAH患者介入治疗的风险较大,术前如何通过血流动力学指标判断患者是否可施行封堵治疗以及闭合术后PAH的预后均存在争议。目的:探讨术前血流动力学指标对封堵术效果的预测作用,为今后PDA合并重度PAH患者的治疗提供临床依据。方法:自2006年4月至2011年2月,对63例合并重度PAH的PDA患者实施封堵术,术前评估包括病史及临床症状、体格检查、心电图、心脏远达正侧位片、彩色多普勒超声心动图和心导管检查等。纳入标准为单纯PDA患者,术前心功能Ⅱ级或经治疗后心功能调整到Ⅱ级,肺动脉收缩压(sPAP)≥70mmHg,肺毛细血管楔压≤15mmHg,而且能够在局部麻醉下实施心导管术并植入封堵器的患者。封堵术前行心导管术检测,植入封堵器10min后主动脉弓降部造影显示无明显残余分流后重新测量肺动脉和主动脉压力,或者再次行心导管术检查。根据封堵术后sPAP数值,将患者分为3组:A组18例:封堵后sPAP<40mmHg,封堵效果佳;B组36例,封堵后sPAP=40～70mmHg,封堵效果尚可;C组9例,封堵后sPAP>70mmHg,封堵效果差。对比观察各组术前超声心动图和心导管术检测指标之间的差异。以术前和术后的平均肺动脉压(mPAP)变化值作为因变量,探讨术前超声心动图和心导管术检测指标与mPAP变化之间相关性。结果:本研究共纳入63名患者,男14例,女49例,年龄10～60(32.13±13.77)岁。A、B、C三组中患者年龄分别为A组11～58(34.89±14.84)岁,B组10～60(32.5±13.27)岁,C组11～51(25.11±12.54)岁,无统计学差异(P>0.05);动脉导管肺动脉端开口大小分别为A组7～12 (7.03±1.31)mm/m~2,B组5～20(7.38±1.91)mm/m~2,C组6～16(8.25±2.85)mm/m~2,三组间无统计学差异(P>0.05);心胸比值分别为A组0.57～0.7(50.67±0.04),B组0.46～0.7(10.61±0.06),C组0.45～0.71(0.53±0.09),统计学差异显著(P<0.05)。左心房内径指数(LADI)三组分别为A组26.33～48.33(35.96±6.60)mm/m~2,B组22.01～46.31(31.17±6.85)mm/m~2,C组16.60～28.11(22.24±3.47)mm/m~2,呈逐渐减小趋势,差异显著(P<0.05);左心室内径/右心室内径C组1.33～2.33(1.86±0.38)较A组1.38～8.20(4.29±1.85)和B组1.30～6.17(3.18±1.21)小(P<0.05),而A组与B组之间无统计学差异(P>0.05);左心室舒张末期容积指数(EDVI)三组分别为A组129.87～431.74(279.45±89.42)ml/m~2,B组79.62～289.47(162.88±54.13)ml/m~2,C组44.39～79.29(60.94±9.87)ml/m~2,差异性显著(P<0.05);A,B,C三组sPAP分别为A组70～120(83.28±13.83)mmHg,B组70～157(99.08±19.78)mmHg,C组98～140(114.11±14.01)mmHg;肺动脉舒张压(dPAP)分别为33～80(49.33±10.72)mmHg,39～80(55.61±11.21)mmHg,C组50～80(62.56±10.77)mmHg;mPAP分别为A组50.00～93.33(60.65±11.00)mmHg,B组49.33～103.33(70.10±12.74)mmHg,C组70～100(79.74±9.90)mmHg;肺动脉收缩压/主动脉收缩压(Pp/Ps)分别为A组0.44～0.71(0.60±0.09),B组0.46～1.11(0.74±0.16),C组0.79～1.08(0.91±0.11)。其中dPAP C组较A组和B组高(P<0.05),而A组与B组之间无统计学差异(P>0.05),余三个压力参数均在A、B、C三组间差异显著(P<0.05)。本研究中33例患者实施心导管术的血流动力学检查,股动脉血氧饱和度分别为A组91.40～99.9(96.48±1.99)%,B组87.8～99(94.08±2.33)%,C组83～98.5(94.07±4.61)%,(P>0.05),无明显差异;肺循环血流量/体循环血流量(Qp/Qs)分别为A组2.74～8.01(4.84±1.94),B组1.70～12.07(4.91±3.11),C组1.00～3.29(1.58±0.67),C组较A组和B组减小(P<0.05),而A组与B组之间无差异(P>0.05);心脏排血指数(CI)分别为A组6.98～25.97(14.68±4.98)L/(m~2·min),B组4.26～25.39(10.04±4.49)L/(m~2·min),C组2.84～5.18(3.99±0.71)L/(m~2·min),三组差异显著(P<0.05);肺动脉阻力(PVR)分别为A组1.63～6.69(3.86±2.23)Wood U,B组1.07～15.93(5.67±3.88)Wood U,C组7.59～18.45(12.64±3.19)Wood U,C组明显高于A组和B组(P<0.05),而A组与B组之间无差异(P>0.05);肺循环血管阻力/体循环血管阻力(Rp/Rs)比值分别为A组0.07～0.23(0.13±0.06),B组0.08～0.61(0.31±0.2),C组0.28～0.95(0.70±0.24),C组明显高于A组和B组(P<0.05),而A组与B组之间无差异(P>0.05)。多元线性回归分析结果显示,超声心动图各数据中,封堵后mPAP的下降幅度与EDVI相关(P<0.05),复相关系数为0.001,而其与血流动力学中的Pp/Ps和Rp/Rs明显相关(P<0.05),复相关系数分别为-0.28和-0.388。A、B二组PDA合并重度PAH患者封堵术后观察10min无不适症状,主动脉压力无明显下降,24小时后复查超声心动图有改善;C组中有3例患者置入封堵器后出现胸闷,呼吸困难,血压下降遂放弃封堵并给予相应的治疗。结论:EDVI、Pp/Ps、Rp/Rs对封堵术前后mPAP的下降幅度具有评估作用,EDVI愈大、Pp/Ps和Rp/Rs愈小的PDA合并重度PAH患者介入封堵治疗术后疗效好。