论文部分内容阅读
背景急性淋巴细胞白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia,ALL）是儿童最常见的一种肿瘤,也是成人最常见的血液肿瘤之一,其中大多数为B细胞型（B Cell Acute Lymphoblastic Leukemia,B-ALL）,约占80-85%。虽然按照国际比较统一的诊断标准和系统方案治疗,可使ALL总的缓解率（Overall Remission Rate,ORR）高达70%90%,儿童患者中70%以上可获得5年以上的生存期（Overall Survival,OS）,成人患者35年无复发生存（Relapsed Free Survival,RFS）达3060%,但50%以上的成人患者最终会复发,一旦复发预后很差,再次诱导化疗仅能使1845%的患者再次缓解,中位总生存期（OS）仅36个月,复发/难治急性B淋巴细胞白血病（Relapsed/Refractory B Cell Acute Lymphoblastic Leukemia,r/r B-ALL）也是儿童白血病相关死亡的重要原因,尤其是接受异基因造血干细胞移植（Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation,allo HSCT）之后复发的患者,几乎陷入无药可治的境地。近几年虽然有两种针对r/r B-ALL的免疫新药抗CD19/CD3双特异性抗体及抗CD22单抗经FDA批准上市,相比传统化疗反应率和生存期有所提高,但总体疗效仍不令人满意。随着基因工程技术的发展,通过基因编程技术,在T细胞的细胞膜上表达能够猎取某种肿瘤抗原的单克隆抗体的单链可变区段（Single-chain Variable Fragment,sc Fv）的设想得以实现。sc Fv由特异性单抗轻链和重链的可变肽链、加一段隔离短肽连接成的一条单链多肽,其膜内端与T细胞受体（T Cell Receptor,TCR）的跨膜激活信号域（Trans Membrane Domain,TMD）连接,通常是CD3-ζ链或FcεRIγ的胞内部分,偶联融合为一个嵌合蛋白,并在T细胞上表达,因此称为嵌合抗原受体T细胞（Chimeric Antigen receptor T Cell,CAR T cell）。因B淋巴细胞表面特异性地表达CD19,靶向CD19的CAR T细胞被率先应用于治疗r/r B-ALL。目前报道的CD19 CAR T细胞治疗r/r B-ALL的临床资料主要来自美国的几家医疗机构,因其较好的安全性和令人鼓舞的疗效,2017年8月31日美国食品药品管理局（Food and Drug Administration,FDA）正式宣布批准诺华公司（Novartis）的靶向CD19嵌合抗原受体T细胞用于治疗25岁以下CD19+r/r B-ALL,随后风筝制药（Kite Pharma）的用于治疗复发/难治性大B细胞淋巴瘤的CAR T细胞产品也很快批准上市。以上临床中心的报道及上市的CD19 CAR T细胞均属于第二代CAR T细胞,第三代CD19 CAR T细胞治疗r/r B-ALL的疗效及安全性尚需临床验证及评估。此外,与CD19 CAR T细胞治疗r/r B-ALL的疗效及安全性相关的因素尚无统一定论,也需要临床进一步探索。目的采用第三代CD19 CAR T细胞治疗r/r B-ALL,评估该疗法的疗效及安全性,探索影响疗效及安全性的相关因素。材料与方法经筛选后纳入符合条件的r/r B-ALL患者,采集其外周血80100ml,采用第三代CD 19 CAR T细胞制备技术制备CD19 CAR T细胞,检测合格后回输至患者体内以治疗r/r B-ALL。纳入患者时收集基本资料及病史,如性别、年龄、既往治疗情况等。输注前根据患者的情况采用VDCP、FC或单药CTX中的一种方案进行预处理,在预处理后评估患者肿瘤负荷及体内免疫状态,检测患者血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、细胞因子等相关指标作为基线值。输注CD19 CAR T细胞过程中及输注后密切监测患者生命体征。输注后监测并记录相关指标变化,依据国际及国内通用的疗效及不良反应评估标准对输注后的疗效及安全性进行评估。及时治疗发生严重不良反应的患者。使用SPSS软件,采用卡方检验、Pearson相关性检验、Kaplan-Meier生存分析、Cox风险模型分析、线性回归分析、单因素方差分析等方法,分析总缓解率、总生存期、无复发生存期以及不良反应,及其与相关因素之间的关系。结果1.自2015年11月至2019年6月,共筛选72例r/r B-ALL患者,其中51例符合入组条件进入本研究,4例患者因制备失败未能输注CD19 CAR T细胞。2.全部47例接受CD19 CAR T细胞输注的r/r B-ALL患者中有38例达到了完全缓解（Complete Remission,CR）或伴血细胞不完全恢复的完全缓解（Complete Remission with Incomplete Hematologic Recovery,CRi）,总的缓解率（ORR）达80.9%（38/47）。治疗前具有活动性髓外病变（Extramedullary Diseases,EMDs）的患者,其ORR要明显低于没有EMDs的患者（53.8%vs.91.2%,P=0.013）。3.全部47例接受CD19 CAR T细胞输注的r/r B-ALL患者的中位OS时间为415.0天（95%CI 15.5814.5）,1年的OS为53.0%（95%CI 37.268.8）;38例接受CD19 CAR T细胞输注后达到CR/CRi的r/r B-ALL患者,估算的中位RFS时间为319.0天（95%CI 182.6455.4）,1年的RFS为45.0%。单因素分析发现,输注前有活动性EMDs、输注前异常升高的Tregs、高危的细胞遗传学/分子生物学异常是影响OS和RFS的不良因素。进一步多因素分析发现,输注前有活动性EMDs是影响OS的独立危险因素（P=0.004,HR=4.551,95%CI 1.60512.907）;输注前Treg升高是影响RFS的独立危险因素（P=0.010,HR=5.096,95%CI1.47917.558）。4.所有接受输注患者,输注后4周内发生34度的非血液系统一般不良反应包括转氨酶升高4.3%（2/47）和低钾血症2.1%（1/47）;83%（39/47）的患者在输注后发生了细胞因子释放综合征（Cytokine Release Syndrome,CRS）,23.4%（11/47）的患者为3级,无4级CRS发生;2例患者（4.3%）发生了免疫治疗相关的神经系统毒性综合征（Immune Effector Cell Associated Neurotoxicity Syndrome,ICANS）,其中1例为1级ICANS,另1例为4级ICANS。结论第三代CD19 CAR T细胞治疗r/r B-ALL安全性良好且可取得较高的缓解率,部分患者在没有额外治疗的情况下可获得较长的OS和RFS。治疗前活动性EMDs、治疗前异常升高的Tregs、高危的细胞遗传学/分子生物学异常可能是影响CD19CAR T细胞治疗效果的重要因素。