[研究背景]子宫内膜异位症(Endometriosis, Ems),简称为内异症,是指具有生长能力的活性了宫内膜在子宫腔以外的部位异常种植生长。它是育龄妇女的常见病、多发病,严重困扰着育龄女性的身心健康,受到人们的日益重视。发病率高达10%～15%,文献报道发病率有逐年增加的趋势。目前有关Ems的发病机制尚不清楚,至今文献报道有多种学说,被广泛接受的传统的三种学说为：子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说及淋巴静脉播散学说,但传统的学说均存在一定的局限性,不能完全解释Ems的发病机制。近年来,随着免疫学及分子生物学技术的发展,对Ems的基础研究进入到了更深的层次,有关Ems的病因学在免疫学机制、血管生成机制、细胞抗凋亡机制、遗传易感性、环境因素、细胞外基质等方面取得了较大的进展,这些病因学说的提出为Ems的发病机理、发生发展及治疗策略开辟了新的研究领域,特别是血管生成机制的提出为Ems的抗血管生成治疗奠定了坚实的理论基础。血管生成这一概念最早于1935年Hertig在观察胎盘组织新生血管形成的过程中首先采用。而对血管生成过程的深入研究却缘于1971年Folkman等对实体肿瘤生长的研究,同时他还提出了“肿瘤生长和转移都依赖于新生血管形成”这一概念,现这一观点在学术界已达成共识。新生血管生成在多种肿瘤的生长、侵袭和转移过程中起着关键的作用,以新生血管为作用靶点的抗血管生成治疗也是近年肿瘤靶向治疗的热点,且文献报道其疗效显著。Ems虽为良性疾病,却具有浸润生长、种植转移及容易复发等类似肿瘤的恶性生物学行为,新生血管生成在Ems的发生发展同样作用显著。妇产科专家郎景和院士也指出“异位内膜必须突破腹水、腹腔细胞及腹腔细胞外基质三道防线,完成粘附、侵袭及血管生成才能在盆腹腔表面成功种植生长”,即Attachment-Aggression-Angi--ogenesis(3A三部曲学说),该学说证实了血管生成在Ems发病中的重要地位。血管生成过程受局部微环境、体内激素、血管生成相关因子、癌基因和抑癌基因等共同调控,局部血管形成因子与抑制因子是否平衡及血管内皮细胞与细胞外基质是否协调决定了异位内膜是否能种植、侵袭及转移。克隆和鉴定出来的与血管生成相关的因子有30多种,血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)是鉴定出来的最关键的血管生成因子。VEGF是1989年Ferrarra在牛垂体滤泡星状细胞培养液中分离纯化出来的一类糖蛋白,在生理性、病理性的血管形成中均发挥强烈作用。VEGF通过与其受体结合,激活细胞内的信号级联通路,调控细胞的增殖、迁移、存活,改变细胞的通透性等,从而刺激血管内皮细胞增生、移位,增加血管通透性,诱导新生血管形成。真核细胞翻译起始因子4E(eukaryotic initiation factor4E, eIF4E)为一种新的肿瘤标志物,在蛋白质翻译的调节中起中心作用,其过度表达选择性地加强加强一些恶性蛋白的表达,如血管生成相关蛋白(VEGF、成纤维生长因子、转化生长因子-β)、细胞增殖相关蛋白(cyclin Dl、c-myc基因产物)以及细胞转移相关蛋白(MMPs等)等。VEGF便是eIF4E上调的重要因子之一,两者的联合作用在血管生成中作用显著。因此,eIF4E作为蛋白质翻译过程中关键因子,VEGF作为血管生成过程中的关键因子,两者过量表达在Ems发生发展及种植转移中可能发挥重要作用。[研究目的]采用SP免疫组化检测正常内膜、Ems患者在位内膜、异位内膜中eIF4E和VEGF蛋白的表达情况,探讨eIF4E和VEGF的表达与Ems临床特征的关系,分析eIF4E和VEGF在Ems中的表达是否相关,为Ems早期诊断及靶向治疗提供坚实的理论基础。[材料与方法]1.临床资料实验组：随机选取2010年9月至2011年5月在南方医科大学附属南方医院行腹腔镜或开腹手术、病理检查确诊的内异症患者30例为实验组,取其异位内膜组织及在位内膜组织。实验组患者平均年龄31.2±7.8岁；增生期18例,分泌期12例；按r-AFS (Revised American Fertility Society,美国生育协会修正分期法)分期：Ⅰ期3例,Ⅱ期8例,Ⅲ期13例,Ⅳ期6例。对照组：选取同期在我院妇产科因“单纯子宫肌瘤”行腹腔镜子宫全切术的4例患者以及因“原发性或继发性不孕症”行腹腔镜检查术的16例患者,共20例患者作为对照组。子宫肌瘤患者剖开切除的了宫于宫底部获取少量子宫内膜,不孕症患者于术中行刮宫术刮取少量新鲜子宫内膜,此为正常内膜组。刮取的了宫内膜均由病理证实为正常的子宫内膜。2.方法先行HE病理形态学观察,明确切片是否能纳入实验,同时确定各组内膜月经周期分期。SP免疫组化法检测三组内膜中eIF4E、VEGF蛋白的表达情况。3.结果判读以细胞浆出现棕黄色或棕褐色颗粒为阳性反应。用image pro-plus6.0专业图像分析软件对eIF4E及VEGF蛋白的表达情况进行半定量分析,计算出每张切片中蛋白表达的平均光密度值(mean optical density, MOD), MOD=sum(IOD)/sum(area)。MOD值越高,蛋白表达越强。4.统计方法应用SPSS13.0统计软件建立数据库。采用方差分析法或非参数检验法分析eIF4E、VEGF在三组内膜中的表达是否具有统计学差异,同样方法分析eIF4E、VEGF的表达与Ems临床特征的关系,eIF4E和VEGF的相关性采用Pearson相关分析法。P<0.05为差异具有统计学意义。[结果]13组内膜中eIF4E的表达1.1表达部位eIF4E主要定位于腺上皮细胞的细胞浆,呈棕黄色弥漫性分布。异位内膜组腺体强阳性表达,间质微弱表达；在位、正常内膜组腺体弱阳性表达,间质无明显表达。1.2表达强弱eIF4E在异位、在位内膜及正常内膜中的MOD值分别为0.222±0.039、0.154±0.015和0.109±0.018。两两比较eIF4E表达的强弱依次为异位内膜>在位内膜>正常内膜,差异有统计学意义(χ2=62.91,P=0.000)。23组内膜中VEGF的表达2.1表达部位VEGF主要定位于腺上皮细胞的细胞浆及细胞膜中,呈棕黄色弥漫性分布。异位内膜组腺体强阳性表达,间质微弱表达；在位、正常内膜组腺体弱阳性表达,间质无明显表达。2.2表达强弱VEGF在异位、在位内膜及正常内膜中的MOD值分别为0.195±0.050,0.131±0.021,0.084±0.019。两两比较VEGF表达的强弱依次为异位内膜>在位内膜>正常内膜,差异有统计学意义(χ2=62.91,P=0.000)。3表达与内膜分期的关系正常内膜、在位内膜中eIF4E、VEGF在分泌期的表达高于增生期,差异有统计学意义(F=10.59,P=0.004；F=6.967,P=0.013)。4表达与r-AFS临床分期的关系eIF4E的表达与Ems患者r-AFS临床分期无统计学差异。Ems患者VEGF表达Ⅲ-Ⅳ期明显高于Ⅰ-Ⅱ期,差异有统计学意义(P=0.02)。5eIF4E与VEGF两者表达的相关性异位内膜、在位内膜组eIF4E与VEGF的表达呈正相关(r=0.871,P<0.01；r=0.798,P<0.01),正常内膜中eIF4E及VEGF的表达无明显相关性(r=0.296,P=0.205)。[结论]1在位内膜eIF4E及VEGF的表达较正常内膜发生了明显的改变,提示Ems在位内膜已具有与正常内膜不同的生物学特征,在位内膜生物学行为的改变可能是Ems发生的一个重要原因,使其更容易在盆、腹腔表面种植生长,这也在一定程度上佐证了“在位内膜决定论”。2异位内膜中eIF4E及VEGF蛋白的表达较在位内膜、正常内膜中表达显著性增加,提示两者可能促进异位病灶的粘附、浸润及血管生成,促进Ems的发生、发展。3eIF4E、VEGF在Ems患者异位和在位内膜表达呈正相关,正常内膜中表达无明显相关,提示eIF4E可能通过促进VEGF分泌而发挥促血管生成作用,两者在Ems的血管生成中有相互促进作用。4eIF4E、VEGF在正常内膜及在位内膜中的表达分泌期高于增生期,提示分泌期内膜生物活性高,血管生成能力强,随经血逆流至腹腔后更容易粘附种植。5eIF4E表达与Ems的r-AFS临床分期无显著性差异,而VEGF表达Ⅲ-Ⅳ期显著高于Ⅰ-Ⅱ期,提示：eIF4E可能参与Ems的发生,VEGF则促进Ems的发展,随着Ems病情的进展,异位内膜中VEGF的促血管生成作用也增强。