第一部分：双联抗血小板治疗对冠脉旁路移植患者血管移植物通畅性的影响背景：冠状动脉旁路移植术是目前冠心病主要治疗方式之一,冠状动脉旁路移植术后血管移植物(尤其是静脉移植物)的通畅率一直是备受关注的问题,文献报道术后第一年静脉移植物的堵塞率为15～20%。阿司匹林是目前术后常规使用的抗血小板药物。对于急性冠状动脉综合症的病人或支架植入术后的病人,联合应用阿司匹林加氯吡格雷有效的降低了支架再狭窄和血栓事件的发生率,改善了患者的预后。那么,阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗是否也可以降低血管移植物的再狭窄或堵塞率呢?至今尚无充分的循证医学证据能够回答这个问题。目的：研究阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗对患者冠状动脉旁路移植术后血管移植物通畅率的影响。方法：本研究为前瞻性随机对照临床试验(临床试验注册号为NCT00776477),入选病人于2007年12月至2008年12月期间在阜外心血管病医院接受初次单纯冠状动脉旁路移植术。入选患者在成功接受冠状动脉旁路移植术之后,随机分入试验组(AC组,阿司匹林加氯吡咯雷组)或对照组(A组,阿司匹林组)。在病情平稳且胸液引流量≤30 ml／h并持续至少两小时后,试验组患者予以阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg／日,对照组患者予以阿司匹林100mg／日。其余用药方案遵循治疗指南及临床常规。患者连续用药至术后3个月接受64排螺旋CT检查评价血管移植物的通畅率。主要终点事件为血管移植物通畅率,次要终点事件为主要心血管事件包括心血管原因死亡、非致命心肌梗塞和再血管化治疗。采用x2检验比较两组血管移植物的通畅率,并用广义估计方程的多因素分析方法确定和术后3个月血管移植物堵塞相关的预测因子。结果：共有249名患者符合标准入选本试验, A组125例,AC组124例。A组1例患者在术后6周时猝死,2例术后出现反复心绞痛。AC组全部存活,1例出现非Q波心肌梗塞,1例出现反复心绞痛。两组术后3个月的生存率和MACE事件发生率没有统计学差异。共有224名患者接受了术后3个月64排螺旋CT检查,男性186人,女性38人。两组患者术前及手术相关的各基线资料没有统计学差异。两组224名患者共204根血管移植物接受了CT扫描。A组111例患者共345根血管移植物,乳内动脉109根,桡动脉3根,大隐静脉233根；AC组113例共359根血管移植物,乳内动脉112根,桡动脉5根,大隐静脉242根。有11根血管移植物因成像质量差被最终确定为不可分析。693根可分析的血管桥中共有58根(58／693,8.4%)被判断为堵塞,其中带蒂乳内动脉3根,桡动脉2根,静脉血管桥53根。A组共有35根血管移植物堵塞,堵塞率10.3%,AC组共有23根血管移植物堵塞,堵塞率6.5%,两组之间没有统计学差异,p=0.073。A组动脉血管桥堵塞2根,堵塞率1.8%,AC组动脉血管桥堵塞3根,堵塞率2.6%,两组之间没有统计学差异。AC组静脉血管移植物堵塞20根,堵塞率8.4%,A组静脉血管移植物堵塞33根,堵塞率14.3%,两组比较差异有统计学意义,p=0.043,相对危险度1.707(95%可信区间1.010-2.886)。多因素分析提示双联抗血小板治疗为术后3个月静脉血管移植物通畅的保护因素(OR值为1.996,95%可信区间1.015-3.922,p=0.045)。其它显著相关的因素还包括血管桥远端吻合口口径、(OR值24.159,95%可信区间3.685-158.395,p=0.001)、血管桥平均流量(OR值1.045,95%可信区间1.005-1.088,p=0.029)及搏动指数(OR值0.438,95%可信区间0.309-0.622,p<0.001)。结论:1、与单独应用阿司匹林相比较,采用阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗可以显著提高冠状动脉旁路移植术后早期的静脉血管移植物通畅率。2、术后早期双联抗血小板治疗、血管桥远端吻合口口径、血管桥平均流量是术后3个月静脉血管移植物通畅的独立预测因子,血管桥搏动指数为静脉血管移植物通畅的独立危险因素。第二部分：冠脉旁路移植患者术后早期双联抗血小板治疗安全性的评价背景：冠状动脉旁路移植术后的阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗可能提高血管移植物的通常率,但是外科医生由于担心术后早期应用氯吡格雷会带来出血增加的风险而不愿使用。既往研究发现在外科术前5天内使用氯吡格雷会明显增加术后的出血,而术后早期应用氯吡格雷是否增加出血的风险目前文献报道较少。目的：评价术后早期应用阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗的安全性。方法：本研究为前瞻性随机对照临床试验。2007年12月至2008年12月期间在我院手术的249名患者成功接受体外或非体外循环冠脉搭桥手术后,被随机分配到2个研究组中。在患者术后病情相对平稳、胸液引流量<30ml／hr持续至少2小时后,按研究方案给药：试验组(AC组)124人：阿司匹林100 mg+氯吡格雷75mg／日,口服3个月；对照组(A组)125人：阿司匹林100mg／日,口服3个月。两组患者的术前基线资料术中及术后情况分别进行比较。通过线性回归模型进行多因素分析,以确定术后胸液引流量增加的相关危险因素中是否包括双联抗血小板治疗。结果：两组患者的术前及术中的相关基线资料没有统计学差异。A组和AC组术后胸液引流总量分别为1035.18±393.53ml和1046.40±446.05ml,两组之间没有统计学差异,p=0.843。A组和AC组予以抗血小板药物后的胸液引流量分别为495.0±270.89ml和489.25±316.68ml,两组之间无显著性差异,p=0.884。A组输血人数、红细胞及血浆用量分别为81(64.8%)、2.51±2.88U和195.45±300.88ml,AC组输血人数、红细胞及血浆用量分别为91(73.4%)、2.25±2.87U、223.01±238.68ml,两组比较没有显著性差异。所有患者中没有发生围术期死亡、二次开胸止血或严重的胸外出血情况。A组患者总住院时间、术后住院时间、ICU停留时间及气管插管时间分别为19.74±9.58天、8.66±2.70天、40.80±26.55h和16.06±13.17h,AC组患者总住院时间、术后住院时间、ICU停留时间及气管插管时间分别为20.21±8.95天、8.64±3.28天、42.67±26.71h、14.97±5.02h,两组之间没有显著性差异。多元线性回归分析显示术前超声LVEF和手术时间是术后胸液增多的独立预测因子,术后早期应用双联抗血小板治疗与术后胸液引流量之间没有显著相关性,系数为2.297,95%可信区间-64.526～69.121,p=0.946。结论：1、只要严格遵循事先确定的给药方案,在冠状动脉旁路移植术后早期应用阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗是安全可行的,不会导致术后出血和用血量的增加。2、患者术后早期应用双联抗血小板治疗与术后胸液引流量之间没有显著相关性,而术前超声LVEF和手术时间是术后胸液引流量增加的独立预测因子。