【摘 要】
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背景:社区获得性肺炎是临床常见的感染性疾病,是一种患病率高、病死率高的重要疾病。糖皮质激素可使部分成人重症社区获得性肺炎患者获益,但同时也会带来高血糖、消化道出血、病原体清除延迟、皮质醇功能减退、股骨头坏死等严重的副作用,因此,糖皮质激素是否常规作为成人重症社区获得性肺炎患者的辅助治疗仍存在较大争议。为此,如何选择糖皮质激素,选择哪种糖皮质激素更适合患者显得尤为重要,本文的目的是以现有的最佳证据为
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背景:社区获得性肺炎是临床常见的感染性疾病,是一种患病率高、病死率高的重要疾病。糖皮质激素可使部分成人重症社区获得性肺炎患者获益,但同时也会带来高血糖、消化道出血、病原体清除延迟、皮质醇功能减退、股骨头坏死等严重的副作用,因此,糖皮质激素是否常规作为成人重症社区获得性肺炎患者的辅助治疗仍存在较大争议。为此,如何选择糖皮质激素,选择哪种糖皮质激素更适合患者显得尤为重要,本文的目的是以现有的最佳证据为依据,通过网状meta分析对临床常用四种糖皮质激素在成人重症社区获得性肺炎辅助治疗中的疗效及安全性进行对比和排序,为临床用药提供参考。方法:我们进行了直接meta分析和网状meta分析,检索Pub Med、Cochrane Library、EMbase数据库中发表的有关糖皮质激素应用于成人重症社区获得性肺炎辅助治疗的随机对照实验,检索时间截止到2019年9月,我们纳入评估了四种糖皮质激素（氢化可的松、甲泼尼龙、泼尼松、地塞米松）用于成人重症社区获得性肺炎,排除了数据不完整实验、未能明确表明糖皮质激素种类及剂量的实验以及实验中包含合并免疫缺陷症患者的实验。双人独立按预先制定数据提取表提取相关资料和数据,应用Cochrane风险偏倚评估工具进行纳入文献质量评价,采用直接meta分析和网状meta分析评估各干预措施间的疗效性（病死率、ICU时间、总住院时间）及安全性（消化道出血率）,采用Review Manager 5.3和stata15.0进行统计学分析。结果:共11篇随机对照实验、1235名患者纳入研究。疗效方面:（1）.直接meta分析结果显示,对比安慰剂+常规治疗组,氢化可的松+常规治疗可以显著降低患者病死率,其OR值及95%CI为0.233（0.104,0.518）,P=0;对比安慰剂+常规治疗组,氢化可的松+常规治疗组以及甲泼尼龙+常规治疗组均可以缩短ICU时间,其SMD及95%CI值分别为-0.688（-1.185,-0.191）P=0.007和-0.330（-0.637,-0.022）P=0.036。在总住院时间方面,四种糖皮质激素对比安慰剂之间的差异均不具有统计学意义。（2）.网状meta分析结果:在病死率、ICU时间、总住院时间3个方面,呈现的证据网络图均表现为以安慰剂组为中心的星状结构图。网状meta分析结果排名按累积概率曲线下面积（SUCRA）大小排序,其值越高,排名越靠前。在病死率方面,SUCRA值越高,代表其病死率越低,排名依次为氢化可的松+常规治疗（SUCRA=98.0）、甲泼尼龙+常规治疗（59.0）、地塞米松+常规治疗（32.0）、安慰剂+常规治疗（31.1）、泼尼松+常规治疗（29.0）;在总住院时间方面,其SUCRA值越高代表其总住院时间越短,排名依次为:氢化可的松+常规治疗（85.2）、泼尼松+常规治疗（57.5）、地塞米松+常规治疗（41.7）、甲泼尼龙+常规治疗（36.5）、安慰剂+常规治疗（29.1）;在ICU时间方面,其SUCRA值越高,其ICU时长越短,排名依次为:氢化可的松+常规治疗（95.6）、甲泼尼龙+常规治疗（68.8）、安慰剂+常规治疗（34.8）、地塞米松+常规治疗（0.8）。安全性方面:（1）.直接meta分析结果显示,在消化道出血率方面,氢化可的松+常规治疗组以及甲泼尼龙+常规治疗组对比安慰剂+常规治疗组之间的差异均不具有统计学意义,其OR值及95%CI值分别为0.81（0.228,2.883）P=0.745、0.962（0.132,6.993）P=0.97。（2）.网状meta分析结果显示,根据其SUCRA值排序,其值越高,代表其消化道出血率越低,四种干预方式的排序依次为氢化可的松+常规治疗（66）、甲泼尼龙+常规治疗（55.1）、安慰剂+常规治疗（53.2）、地塞米松+常规治疗（25.7）。结论:临床常用四种糖皮质激素（氢化可的松、甲泼尼龙、泼尼松、地塞米松）辅助治疗成人重症社区获得性肺炎,其中氢化可的松的病死率最低,总住院时间最短;在氢化可的松、甲泼尼龙、地塞米松中,氢化可的松的ICU时间最短、消化道出血概率最低。全身性使用氢化可的松可能是辅助治疗成人重症社区获得性肺炎最佳的初始选择。
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