目的:1.了解广西壮族自治区三所美沙酮门诊美沙酮维持治疗者脱失现状;2.探讨美沙酮维持治疗者脱失的影响因素;3.深入分析因素间的交互作用对脱失的影响,为降低该人群脱失率,提高其依从性提供科学依据。方法:1.本研究采用横断面研究的方法。根据纳入排除标准,选取广西壮族自治区三所美沙酮门诊正在接受治疗的美沙酮维持治疗者作为研究对象,由经过严格培训的调查员于2014年9月~11月对研究对象进行面对面问卷调查,并查阅相关病例资料,获得研究对象的相关信息。问卷内容包括一般人口学特征(性别、出生日期、婚姻状况、文化程度、职业等)、既往吸毒情况(吸毒方式、首次吸毒时间、吸毒剂量等)、近三个月性行为(是否发生性行为、商业性行为、安全套使用情况等)、美沙酮维持治疗情况(治疗年限、是否脱失、脱失次数等)。病例资料查阅:病毒感染情况(艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒)、近三月的吗啡尿检结果,其中近三月的吗啡尿检结果只要有一次是阳性,即判定该研究对象吗啡尿检阳性,该结果与调查资料“治疗期间是否使用其他毒品”相互补充,若二者不一致,则以吗啡尿检结果为准。本研究脱失的判定标准严格按照美沙酮门诊对于脱失的定义“3个月内累计或连续有15天不到门诊服药的即为脱失”进行判定。2.在横断面研究的基础上,根据美沙酮维持治疗者脱失情况将其分为脱失组和未脱失组,进行病例对照研究。将患者是否脱失(无脱失=0,脱失=1)作为因变量,建立非条件logistic回归模型,探讨美沙酮维持治疗者脱失的影响因素。考虑到美沙酮维持治疗者脱失可能由多个因素共同作用,而因素间的交互作用可能会增大或减少对脱失的影响,因此本研究在上述研究的基础上通过相乘和相加交互作用深入分析因素间的交互作用对脱失的影响。3.数据录入采用Epidata 3.1双录入,进行逻辑纠错和校验。采用SAS 9.2进行数据清理和数据分析。定量资料服从正态分布采用均值±标准差(x±s)描述,通过T检验或方差分析进行统计分析,不服从正态分布采用四分位数间距(Interquartile Range,IQR)描述,统计分析采用秩和检验。定性资料采用构成比或发生率表示,通过c~2检验及非条件logistic回归进行统计分析,纳入标准α_入=0.10,剔除标准α_出=0.15。相乘交互作用采用logistic回归模型分析,相加交互作采用Andersson等编制的Excel软件进行分析,其评价指标包括相对超额危险度(the relative excess risk due to interaction,RERI)=RR11-RR10-RR01+1;交互作用归因比(the attributable proportion due to interaction,QAP)=RERI/RR11;交互作用指数(the synergy index,S)=(RR11-1)/[(RR01-1)+(RR10-1)]。结果:1.美沙酮维持治疗者的一般情况本研究共调查1031名美沙酮维持治疗者。(1)人口学特征:男性832人(80.70%),女性199人(19.30%),男女比例为4.13:1,年龄范围为21-72岁,平均年龄为(42.15±7.63)岁,其中35~45岁人数最多(66.15%,682/1031);婚姻状况已婚居多(58.62%,605/1031);民族以汉族为主(81.67%,842/1031);初中文化程度634人,占61.49%;78.47%(809/1031)的患者处于无业状态;(2)既往吸毒情况:既往吸毒方式以静脉注射吸毒为主(92.73%,965/1031),吸毒年限介于6个月~32年,其中以10~20年者人数最多(47.72%,492/1031);47.43%(489/1031)的患者接受治疗前平均每天吸毒次数大于3次,接受治疗前,平均每天吸毒剂量在0.3g及以下者占80.50%(930/1031);66.34%(684/1031)人存在共用针具行为,毒品使用类型以传统毒品为主(91.17%,940/1031);(3)近三个月性行为:92.14%(950/1031)的患者近三个月有过性行为,发生性行为时只有120人(12.63%)每次使用安全套;(4)病毒感染情况:HCV阳性率最高(71.77%,740/1031);HIV、HBV、RPR阳性率分别为15.13%(156/1031)、12.42%(128/1031)、6.01%(62/1031),合并感染中,HIV/HCV合并阳性率最高(13.09%,135/1031);(5)美沙酮治疗情况:参加美沙酮治疗年限介于1个月~21年,其中38.89%(401/1031)的患者接受美沙酮治疗年限在5年及以上;服用美沙酮剂量在4~260mg/d,其中在100mg/d以下者929人,占90.11%(929/1031);16.68%(172/1031)的维持治疗者在治疗期间使用其他毒品,40.64%(419/1031)的接受美沙酮治疗以来有过脱失。2.美沙酮维持治疗者脱失影响因素分析2.1美沙酮维持治疗者脱失影响因素单因素分析将患者是否脱失(无脱失=0,脱失=1)作为因变量,单因素分析结果显示,职业、商业性行为、安全套使用情况、HIV阳性、HCV阳性、参加美沙酮治疗年限、美沙酮服用剂量、治疗期间使用其他毒品有统计学意义(P<0.05)。2.2美沙酮维持治疗者脱失影响因素多因素分析控制单因素分析有意义变量及文献报道相关变量后,非条件logistic回归分析结果显示HIV阳性者容易发生脱失(OR=1.958,95%CI:1.335~2.872);无业者容易发生脱失(OR=1.448,95%CI:1.053~1.993),服用美沙酮剂量<100mg/d者发生脱失的风险是服用剂量≥100 mg/d的3.053倍(95%CI:1.850~5.039);治疗期间使用其他毒品者发生脱失的风险是不使用其他毒品的2.146倍(95%CI:1.518~3.036)。3.交互作用分析结果上述结果显示,HIV阳性、无业、服用美沙酮剂量<100mg/d及治疗期间使用其他毒品都是美沙酮维持治疗者脱失的危险因素,通过文献查阅及现场调查了解到,美沙酮维持治疗者脱失并非单一因素所致,可能是两个或两个以上因素相互作用所致,因此产生假设,是否因素间存在交互作用(协同或拮抗作用),增大或减小脱失的风险?以下将对因素间的交互作用进行深入分析。3.1 HIV阳性与服用剂量<100mg/d交互作用结果HIV阳性且服用剂量<100mg/d存在相加和相乘交互作用(OR=2.735,95%CI:1.876~3.986),相加模型中的三个评价指标分别为:RERI=187.507(95%CI:42.977~417.992)、AP=0.863(95%CI:0.823~0.903)、S=7.526(95%CI:5.537~10.229),三个指标均有统计学意义(P<0.05),即HIV阳性且服用剂量<100mg/d更容易发生脱失(OR=5.543,95%CI:1.601~19.187)。全部的脱失者中归因于HIV阳性和服用剂量<100mg/d的交互作用所引起的占86.30%。3.2无业与治疗期间使用其他毒品交互作用结果无业且治疗期间使用其他毒品存在相加和相乘交互作用(OR=2.735,95%CI:1.876~3.986),相加模型中的三个评价指标分别为:RERI=21.029(95%CI:9.044~33.015)、AP=0.749(95%CI:0.614~0.884)、S=4.447(95%CI:2.447~8.190),三个指标均有统计学意义(P<0.05),即无业且治疗期间使用其他毒品者更容易脱失(OR=3.333,95%CI:2.078~5.344)。全部的脱失者中归因于无业和治疗期间使用其他毒品的交互作用所引起的占74.90%。3.3剂量小于100 mg/d与治疗期间使用其他毒品交互作用结果剂量小于100 mg/d且治疗期间使用其他毒品存在相加和相乘(OR=2.446,95%CI:1.714~3.489)交互作用,相加模型中的三个评价指标分别为:RERI=256.458(95%CI:84.566~428.350)、AP=0.873(95%CI:0.789~0.957)、S=8.051(95%CI:4.107~15.781),三个指标均有统计学意义(P<0.05),即服用剂量小于100 mg/d且治疗期间使用其他毒品者脱失风险增加(OR=6.121,95%CI:3.201~11.705)。全部的脱失者中归因于服用剂量<100mg/d且治疗期间使用其他毒品的交互作用所引起的占87.30%。结论:1.本研究美沙酮维持治疗者脱失率为40.64%(419/1031),脱失1~2次者占33.56%(346/1031),脱失3次及以上者占7.08%(73/1031),与国内其他美沙酮门诊相比脱失率处于中等水平。2.非条件logistic回归结果显示,无业、HIV阳性、服用美沙酮剂量<100mg/d、治疗期间使用其他毒品是脱失的危险因素。3.交互作用结果证实,HIV阳性且服用美沙酮剂量<100mg/d、无业且治疗期间使用其他毒品、服用美沙酮剂量<100mg/d且治疗期间使用其他毒品两两因素间存在协同作用,即两种因素同时存在,则会增加脱失的风险。4.本研究结果提示在考虑安全的情况下推荐服用大剂量美沙酮(≥100mg/d),特别是针对参加抗病毒治疗的HIV感染者要及时增加其服用美沙酮剂量;加强健康教育和心理干预,减少患者治疗期间使用其他毒品的行为;建立良好的家庭和社会支持系统,多提供就业机会,提高患者家庭和社会价值,从而提高其依从性。