研究的背景和目的：随着显微神经外科技术和立体定向放射外科技术的发展,听神经瘤全切除及肿瘤控制已有了长足的进展。但术后面神经的功能损害仍然是听神经瘤治疗的最大困难。面瘫是听神经瘤术后主要并发症。怎样既控制肿瘤又保留或恢复面神经功能是听神经瘤治疗中的关键。探索面神经的保护方法,追求术中面神经的解剖保留乃至功能保留,一直是听神经瘤研究的热点。国内外研究报道,尼莫地平可以加速大鼠面神经轴突再生,增加胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein, GFAP)的表达,促进运动神经元的生长。临床研究中发现,在听神经瘤患者治疗过程中,尼莫地平和羟乙基淀粉预防性使用可以提高面神经功能,增加面神经保全率。单独使用对于听神经瘤患者的作用未作阐述,其作用机理,考虑为改善面神经的微循环所致,亦未进行深入的探讨。目前认为尼莫地平脑保护作用的机制有以下几方面：①阻断电压依赖性Na+或/和Ca2+通道；②激活γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid, GAB A)引发的Cl-内流；③阻滞α-氨基-3-羧基-5-甲基异恶唑-4-丙酸(alpha-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-propionate, AMPA)和红藻氨酸(kainate, KA) AMPA/KA型谷氨酸受体的作用；④抑制碳酸酐酶的活性；⑤减轻线粒体损伤,但其确切机制仍未明确。钙超载是神经元缺血性损害的重要机制,神经细胞凋亡是缺血性脑损伤后细胞死亡的重要形式,并被认为是细胞死亡的共同通路。尼莫地平为二氢吡啶类钙拮抗剂,其作用受体为L型电压敏感性钙通道,此受体主要位于神经细胞胞体,二者结合使进入细胞内的Ca2+减少；并且尼莫地平优先与局部缺血区结合。尼莫地平是临床使用广泛,证明具有神经营养作用,且能通过血脑屏障的药物。关于尼莫地平的应用时机、给药时间、远期影响、神经保护机制等方面等尚需进一步研究。术中面神经损伤主要是机械性的牵拉及电凝的热损伤所致。损伤对面神经造成的影响,病理生理的变化无从观察,如果实验中能造成面神经牵拉伤及热损伤就能复制此类模型,可以帮助临床了解和判断面神经损伤程度及病理生理变化,以及观察损伤的程度及损伤的影响。目前尚无文献报道既包括牵拉损伤,又包括电凝损伤的动物模型应用于面神经损伤的研究。本课题旨在建立一大鼠面神经电凝损伤及牵拉复合损伤模型。模拟类似听神经瘤术中面神经损伤的情况。借此模型观察面神经损伤后的病理、生理变化,同时观察尼莫地平对面神经损伤的保护作用。胶质细胞源性神经营养因子(glial cell line-derived neurotrophic factor, GDNF)和脑源性神经生长因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)均是神经营养素家族成员,是重要的感觉和运动神经元营养因子。研究证实,GDNF和BDNF的作用主要有：①调节正常神经细胞的生长发育；②抵抗损伤性刺激,促进神经元的再生,保护缺血、缺氧的神经元,刺激诱导轴突再生以及抑制神经细胞凋亡。目前认为BDNF和GDNF保护神经元抵御损伤的可能机制为：拮抗谷氨酸细胞毒性及细胞内钙超载。此外BDNF、GDNF能使体外培养的神经元内超氧化物歧化酶、谷胱甘酞过氧化物酶含量明显增加,使自由基减少,从而减轻自由基对神经元的损伤。尼莫地平作为钙离子拮抗剂,对GDNF, BDNF的表达及神经营养作用的影响尚未明确。临床研究中,将尼莫地平预防性应用于听神经瘤患者,根据House-Brackmann评分法观察患者面神经功能的影响,探索面神经保护的新方法。本课题创新性在于：1、制作面神经复合损伤模型；2、观察尼莫地平预防性使用对面神经损伤的保护作用及机制；3、临床预防性应用尼莫地平对面神经保护作用的观察；4、通过尼莫地平预防性应用探索面神经保护过程中GDNF, BDNF的表达及意义。材料与方法：第一章：大鼠面神经缺损模型的建立及评价1.实验动物模型的制作：8只大鼠随机编号,动物面部两侧自身对照,分为两组,各组8侧：右侧为健侧对照；左侧为制作面神经颊支复合损伤模型。2.模型的建立：分离面神经颊支,分离10mm长度。采用显微血管夹,行左侧面神经夹伤,时间30秒。同轴双极电极(利用其中一极作为单极刺激器)刺激面神经,刺激功率为12.5w。3.术后2周,采用神经电生理测定大鼠左侧口轮匝肌复合动作电位的波幅,潜伏期和神经传导速度。4.标本取材HE染色观察组织学特征。5.采用SPSS13.0统计软件处理,面神经动作电位潜伏期、波幅及面神经传导速度用采用配对t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。第二章：尼莫地平预防性应用在大鼠面神经损伤的作用研究1.大鼠96只,动物按随机区组设计分为随机分为4组：假手术组、损伤组、尼莫地平预处理组,尼莫地平后处理组,每组24只。分1月、3月、6月三个时间段分批处死大鼠。2.第1月,3月,6月时行神经电生理检查测定动作电位波幅、潜伏期和神经传导速度。神经电生理检查完毕处死动物取标本行组织HE及神经纤维嗜银染色。3.第1月,3月,6月时面神经组织采用Western Blot方法检测GDNF和BDNF。4.采用SPSS13.0统计软件处理,面神经神经传导速度、动作电位波幅及潜伏期用均数±标准差((?)±s)表示,面神经神经传导速度、动作电位波幅及潜伏期组间比较用析因的方差分析,方差齐用LSD,方差不齐用Dunnett’s T3,P<0.05表示差异有统计学意义。第三章尼莫地平预防性应用在听神经瘤面神经保护的初步观察1.资料和方法2008年12月至2009年12月间的听神经瘤手术病人32例,全部行头颅MRI检查,肿瘤均诊断为听神经瘤,均经术后病理证实；面神经全部解剖保留。2.治疗方法：尼莫地平预处理组5例病人,术前3天口服尼莫地平。术后给予静脉点滴尼莫地平注射液。尼莫地平后处理组6例病人,术后二天给予尼莫地平注射液,疗程7天。未处理组21例病人,常规治疗,没有使用尼莫地平针剂或片剂。3.术中神经电生理监测方法：采用美国Cadwell公司生产的Cascade IOM神经术中监护系统,刺激电流：0.1～10mA,波宽0.2ms,频率1Hz,滤波范围为：10～3000Hz,同时记录自发及诱发肌电图。4.手术后评估：①术后复查CT或MRI；②面神经功能评定,按House-Brackmann标准评分；③术后全部病例定期随访,随访3个月～1年。结果：第一章：1.术中解剖面神经所见：大鼠面神经紧贴咬肌的表面分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支,分别向上、前上、前方、前下和下行走至面部表情肌。2.8只大鼠术后全部存活,术后动物左侧较右侧啜唇及耸胡须活动明显减弱,左侧触须集中伸直并向尾侧伸展,拂动能力减弱。2周时可见左侧面部轻度萎缩,左侧胡须仅出现轻微抖动。对照侧功能经观察几乎不受假手术影响。3.电生理学检查：术后2周电生理检查健侧组正常面神经神经传导速度、动作电位波幅及潜伏期与损伤组相比有统计学差异(P<0.05)。4.组织染色：正常对照侧面神经上颊支纤维呈长条形,平行排列,其外被有髓鞘,雪旺细胞排列紧密,神经纤维束被束膜包裹,神经纤维有神经内膜包裹。损伤侧面神经可见神经纤维连续性中断,轴突大小不一、形状各异、排列松散,少量雪旺细胞增生,部分脱髓鞘改变,神经束内的神经纤维轻度回缩。第二章：1.损伤后1个月,损伤侧触须集中伸直并向后伸展,有轻微抖动,呈现面瘫；损伤后3月时,动物损伤侧触须抖动较前有所好转；6月时损伤侧触须拂动较前有显著好转,较假手术侧略差。尼莫地平预处理组,术后左侧触须拂动完全消失；损伤后1个月时,损伤侧触须有轻微抖动；损伤后3月时,动物损伤侧触须抖动较前有明显好转；6月时损伤侧触须拂动基本恢复正常；尼莫地平后处理组较尼莫地平预处理组恢复略差。2.尼莫地平预处理第1个月表现为部分细胞间隙增宽,部分神经纤维回缩,尼莫地平后处理第1个月仍可见神经束膜周围炎性细胞浸润；术后3个月尼莫地平预处理组上述部位病变不明显,术后6个尼莫地平预处理组和延迟处理组神经损伤明显减轻。3.1月组、3月组,神经传导速度组间差异显著(P=0.000<0.01)；6月组,尼莫地平预处理组和后处理组之间差异显著(P=0.000<0.01),尼莫地平后处理组和外伤组之间无统计学意义(P=0.058>0.05)。1月组、3月组,动作电位的波幅组间差异显著(P=0.000<0.01)；6月组,神经动作电位的波幅在尼莫地平预处理组和后处理组之间差异显著(P=0.000<0.01),尼莫地平后处理组和损伤组之间无统计学意义(P=0.141>0.05)。1月组、3月组,神经动作电位潜伏期组间差异显著(P=0.000<0.01)；6月组,在尼莫地平预处理组和后处理组之间差异显著(P=0.012<0.05),尼莫地平后处理组和损伤组之间无统计学意义(P=0.340>0.05)。4.采用SPSS13.0统计软件处理,以图像处理软件Image Tool 3.0测定电泳条带密度值发现,面神经损伤组与尼莫地平各处理组均有GDNF条带表达,尼莫地平预处理组表达明显高于后处理组和损伤组,差异有统计学意义(p<0.01),尼莫地平的后处理组表达在1月组和3月组高于单纯损伤组,差异有统计学意义(p<0.05),在6月组差异无统计学意义(p=0.095>0.05)；其中预处理组与后处理组相比,蛋白表达各时间段差异均有统计学意义(p<0.05)。尼莫地平各处理组与面神经损伤组均有BDNF蛋白条带表达,尼莫地平预处理组表达明显高于后处理组和损伤组,差异有统计学意义(p<0.01),尼莫地平的后处理组表达在1月组高于单纯损伤组,差异有统计学意义(p<0.05),在3月组(p=0.180>0.05)和6月组差异无统计学意义(p=0.087>0.05)；其中预处理组与后处理组相比,蛋白表达各时间段差异均有统计学意义(p<0.05)第三章1.肿瘤切除程度：32例听神经瘤,面神经全部得到解剖保留,肿瘤全切除32例,无手术死亡病例。2.面神经在前上方的6例(占18.8%),前中部的11例(占34.4%),前下部的占14例(43.7%),后下部1例(占3.1%)。在内听道基底部基本位于内听道口的前上方,在脑干端面神经位于舌咽神经的上方,绒球和脉络丛的前上方。3.术后复查头部CT见有3例出现术区积血、远隔部硬膜外血肿,均通过开颅手术清除血肿；颅内感染3例(9.4%)、肺部感染3例(9.4%)、声音嘶哑2例(6.4%)、吞咽困难2例(6.4%)、皮下积液1例(3.2%)。4.术后1周尼莫地平预处理组面神经功能Ⅰ级1例,Ⅱ级1例,Ⅲ级3例,恢复良好率为40%；术后3个月面神经功能Ⅰ级1例,Ⅱ级3例,恢复良好率为80%。尼莫地平后处理组术后1周面神经功能Ⅱ级1例,恢复良好率16.7%,Ⅲ级4例,Ⅳ级1例；术后3个月Ⅰ级1例,Ⅱ级2例,恢复良好率为50%。未处理组术后1周Ⅱ级1例,面神经功能恢复良好率4.8%,Ⅲ级9例,Ⅳ级8例,V级2例,Ⅵ级1例。术后3个月Ⅰ级3例,Ⅱ级6例,恢复良好率为43%。结论：1.建立的大鼠面神经颊支损伤模型稳定,可重复性好,制作简便实用,结果与自身对照,明显减少了人为因素所导致的误差,评价方法系统、可靠,为进一步胡研究大鼠面神经损伤修复奠定了基础。2.尼莫地平预防性应用对大鼠面神经损伤的保护效果优于尼莫地平后处理组及对照组。3.尼莫地平预防性应用可改善面神经神经传导速度、面神经动作电位波幅,缩短潜伏期,加快面神经功能恢复。4.尼莫地平预防性应用可提高面神经GDNF和BDNF的表达。5.尼莫地平预防性应用保护面神经可能是通过改善面神经GDNF和BDNF的表达实现的。6.临床初步观察发现尼莫地平预防性使用治疗面神经损伤提高了术后面神经恢复良好率。