研究背景在我国,慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease,CKD）影响了10.8%的人口,超过46万人最终要接受透析治疗[1]。为了保证透析时间和效果,有效的抗凝是维持透析患者“生命线”畅通无阻的重要环节。2012 KDIGO指南[2]推荐在间歇性血液透析（intermittent hemodialysis,IHD）过程中使用肝素,但不适用于高出血风险患者,这类人群推荐使用生理盐水冲洗抗凝以避免加重患者出血的风险。但是无肝素抗凝（nonheparin anticoagulation,NA）引发凝血事件发生率接近50%,部分患者不得不重新更换管路或者提前下机,严重影响透析疗效,同时也造成血液丢失。随着枸橼酸钠抗凝在持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）中的应用,目前已经替代肝素成为一线治疗用药。枸橼酸钠通过与钙、镁离子结合降低其在血液中的浓度,而起到抗凝效果。在4小时透析结束前半小时停止枸橼酸盐,并继续进行无凝血剂透析模式可以完全消除柠檬酸盐。实现了局部抗凝的同时,体内不易聚积而避免了抗凝剂的副作用。此外局部枸橼酸钠抗凝（Regional citrate anticoagulation,RCA）还在减少血液透析引起的炎症反应方面[3]起重要作用。RCA不仅是CRRT的理想抗凝剂,在各种不同模式的血液净化中,其优势都得到了很好的发挥,在IHD中也应当得到更多的关注和应用。但是目前在高出血患者进行IHD时,国内仍以无肝素抗凝为主导的抗凝方式,这是一种无奈的选择。因为RCA在IHD中仍处于不断优化的阶段。经典的RCA需要特定的无钙透析液,为了防止患者在透析过程中发生低钙血症,需要反复监测钙离子浓度,并在静脉回路上补充钙剂,造成了实际操作的繁琐,进而导致其应用受限[4]。简化的RCA方案已成功应用于标准含钙透析液的IHD[5]。与经典方案相比,该方案无需在静脉段额外补充钙剂,简化了部分操作,因此得到透析中心医护人员的广泛认同。但是由于钙水平较高、抗凝有效率仍差强人意[6]。凝血的发生主要集中在静脉壶,有研究对此进行了分析,枸橼酸钠作为小分子被透析器清除率较高,从而严重降低静脉回路的枸橼酸浓度,继而钙离子浓度显著升高,导致此处凝血也会更加明显。静脉壶是体外循环凝血问题有待解决的重点。在回路后半段追加1组小剂量抗凝剂的分段枸橼酸抗凝（segmented citrate anticoagulation,SCA）方案,是目前最新的进展和方向[7]。国内研究[8]提出在HFHD治疗方案的血液净化中,对SCA进行了有益的尝试。但是未设立自身交叉对照或NA作为对照;未发现与SCA治疗时发生凝血明确相关的可能因素,且少有临床研究针对滤器后钙离子浓度的问题深入探索,在IHD中的理想范围仍延用CRRT中（0.2~0.3mmol/l）[9]的传统标准,这一标准与我们的预实验结果存在很大出入。同时患者的血流动力学和对枸橼酸钠的代谢能力因人而异,并不是固定的,使用相同的抗凝方案,抗凝效果因人而异。使用个体化的方案代替固定方案更为人性化。这些都是SCA抗凝可以进一步研究探索的空间。本研究以NA为对照,探索SCA在高出血风险患者行IHD时抗凝的安全性和有效性以及透析充分性等方面的特点,为有出血风险的透析患者在选择抗凝方式时提供比较全面客观的依据;其次,对SCA组患者进行亚组分析,探索适用于IHD中的理想钙离子浓度,并归纳其变化规律,减少透析过程中的反复监测的步骤,并初步发现亚组之间的个体化特征差异;最后,结合可能影响钙离子的解离平衡和清除效率等因素,进一步分析可能影响抗凝效果的因素,构建数学模型,计算出个体化方案,为高出血风险的透析患者提供更理想的抗凝治疗思路。研究目的1.对比分段枸橼酸与无肝素抗凝在高出血风险患者中的安全性和有效性;2.评价分段枸橼酸钠抗凝的效果,对相关指标的定量分析;3.探索分段枸橼酸抗凝个体化方案。研究方法1.SCA与NA的随机对照研究筛选符合入组条件的患者随机分为SCA组和NA组,记录血常规、肝肾功、凝血五项等基线水平。血流量设定为180ml/min,NA组每隔30-60min生理盐水100ml冲洗,按照最大比例1:1.5计算,SCA组初始剂量280ml/h和40ml/min由动脉段和静脉壶两段泵入,提前半小时停用枸橼酸钠。透析过程中监测两种不同抗凝方法在抗凝安全性、有效性以及透析充分性相关的各项指标。1.1主要终点抗凝安全性指标筛选期（透析前一周内）检查血常规、肝肾功、凝血指标,透析结束后（下一次透析前）复查以上指标;监测两组抗凝方法在透析开始和结束时即时体内的钙离子浓度和ACT值。抗凝有效性指标透析结束后,观察透析器和静脉壶的凝血情况,根据凝血程度进行分级（0-Ⅲ级）。将两组下机回血后的透析器在磁共振下观察,进行影像学的初步比较。1.2次要终点透析充分性指标根据患者透析过程中的数据,计算KT/V、URR值作为充分性指标。不良事件（adverseevents,AEs）透析过程中记录不良事件:观察患者有无出血情况变化,伤口渗血加重、血压明显下降或透析后血红蛋白较透析前明显降低。有无低钙抽搐、口周麻木等不良反应。并根据不良事件的应急预案及时处理。2.SCA亚组间的抗凝效果比较2.1 SCA组抗凝效果的定量分析SCA组在透析前、透析2h、3 h、4h透析结束时,分别监测并记录滤器后激活凝血时间（ACT）、电解质。2.2 SCA抗凝的亚组的病例对照研究计算不同时间点的滤器后的钙离子的平均浓度,绘图观察其变化趋势。将ACT变化倍数＜1.2的这部分患者归为SCA-a组,剩余的为SCA-b组,比较透析前,透析3h滤器后i Ca2+浓度和ACT值的变化情况。3.探索分段枸橼酸钠抗凝的个体化方案分析与SCA抗凝效果可能有关的因素,作为自变量,计算钙离子残留率ΔCa=滤器后i Ca2+浓度/透析前i Ca2+浓度比（c′/c0）,以ΔCa作为因变量进行回归分析,根据回归方程计算出分段枸橼酸钠抗凝的个体化方案。实验结果1.SCA抗凝的临床疗效优于NASCA组抗凝有效率明显高于NASCA组透析充分性更佳,但是总超滤量也更高,导致低血压发生率更高。NA组D-二聚体、DDFR值的变化趋势与肺栓塞的预测趋势类似,而与SCA组相反,说明NA有微血栓形成的风险,这一点在磁共振的影像中略有体现。2.透析3h作为监测点更有指导意义透析2h体外钙离子浓度与透析前变化不大,考虑与透析液中高浓度钙的反渗透作用有关。此时监测失去其指导用量的意义,3h时明显下降,可作为新的监测点。3.本实验使用含钙（1.5mmol/L）透析液时,滤器后钙离子在0.8mmol/L左右即可达到理想的抗凝效果,安全性和透析充分性也得到保证,在此基础上继续增加抗凝用量可能会得到更低的i Ca2+浓度,但是副作用风险也更大。4.SCA组抗凝效果良莠不齐,HCT较高的部分患者抗凝效果明显,HCT较低的患者抗凝效果不理想。需要增加抗凝剂用量。5.血浆枸橼酸钠流速与钙离子剩余率存在显著线性关系（F=14.671,P＜0.05）,透析前代入方程可以得到个体化的方案。根据方案输注的枸橼酸可以无需监测达到理想抗凝效果。结论1.NA组的透析充分性远远不能到达标准,且有形成微血栓的趋势,长对患者远期生存率具有不利影响;2.SCA在抗凝的有效性和透析的充分性上明显优于NA,但是对HCT值较低的患者会带来更高的容量负荷。3.普通透析中钙离子理想浓度应适当放宽至0.8mmol/L。4.依据本研究建立的数学模型,可实现安全有效的分段枸橼酸抗凝的个体化方案,可以无需在透析过程中监测血气、电解质。但是仍需要大量的临床应用进行验证。