子宫腺肌病(adenomyosis, AM)是由于子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起的一种良性病变,临床以进行性痛经、月经量增多、不孕为主要表现,其主要治疗方法有子宫切除术或子宫腺肌病病灶切除术、子宫动脉栓塞术(uterine arterial embo-lization, UAE)及药物治疗。自2000年刘萍等[3]首次对UAE治疗子宫腺肌病进行报道后,国内外学者的后续研究也显示UAE治疗子宫腺肌病具有良好的近期疗效,UAE因具有住院时间短、术后恢复快和保留患者生育能力等优点,受到越来越多的关注,且UAE可以消除或缓解子宫腺肌病患者近期的痛经症状,减少月经量并提高患者生活质量。在子宫腺肌病UAE近期疗效得到充分肯定的情况下,其中远期疗效一直存在较多差异,综合国内外文献报道如下：陈春林等[8]报道了子宫腺肌病UAE术后痛经疗效与手术时机的关系,研究显示UAE术后2年的痛经无效率为28.1%,至术后4年痛经无效率为36.6%。Pelage等[9]报道了子宫腺肌病UAE术后中期疗效,研究显示术后2年有44%的患者因痛经症状复发需要再次治疗。Bratby等报道显示子宫腺肌病UAE术后2年有45.5%的患者月经过多的症状恶化；部分患者疗效欠佳或术后很快出现复发,复发率达35.19%。而大量报道显示UAE治疗子宫肌瘤具有很好的疗效,无效率仅10%至20%。子宫腺肌病的UAE疗效明显差于子宫肌瘤,哪些是影响子宫腺肌病UAE疗效的因素是学者和患者一直关注的问题,这也是患者治疗方式选择和方案制定的前提。UAE治疗子宫腺肌病的机理是使病灶去血管化,栓塞后病灶因缺血缺氧而发生变性坏死,所以子宫腺肌病的血供特点是我们应该关注的问题。我们团队前期研究了子宫肌瘤(Uterus Myoma, UM)数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA)血供特点与肌瘤体积趋势的关系,发现血流量不同的UM的体积变化趋势不同,血流丰富UM患者术后2年出现体积增加趋势,而一般血流型及非富血流型子宫肌瘤体积无明显增加趋势；而各种血供来源类型的子宫肌瘤体积趋势相似,血供来源类型不影响UAE疗效。因此本研究试图探讨子宫腺肌病的DSA血供特点及其与AM-UAE中远期疗效的关系。我们收集了1999年至2012年间行UAE治疗的具有完整影像学资料及随访资料的单纯性子宫腺肌病病例161例。首先,我们通过UAE术中DSA影像分析子宫腺肌病的血供特点,包括供血来源、血供分布、血流量和血管网情况特点,并对其进行分类；第二部分对UAE术后5年的随访资料整理并进行统计学分析,观察子宫腺肌病患者的中远期疗效；第三部分分析子宫腺肌病血供特点对子宫腺肌病UAE治疗中远期疗效的影响,从而为子宫腺肌病UAE的疗效预测、病例选择和随访注意事项提供参考。本研究共分为三个部分进行：第一部分子宫腺肌病数字减影血管造影的影像学特点分析[目的]分析子宫腺肌病DSA的血供特点,并对AM进行血供分型及血流量分型。[方法]选择1999年6月-2012年7月于广州市第一人民医院和南方医科大学南方医院行UAE治疗的单纯性AM患者161例,所有患者均经MRI诊断并排除合并子宫肌瘤和／或卵巢囊肿。对其术中的DSA影像资料进行分析,研究AM的血供来源、血供分布、血流量和血管网特点。1、DSA造影所有患者均采用Seldinger’s技术完成,均进行腹主动脉造影、髂内动脉造影及子宫动脉造影。延迟1s摄取腹主动脉、髂内动脉和子宫动脉DSA影像,并采集的动脉期及实质期DSA影像,术后选取不同时相的DSA造影摄片存档。2、AM血供来源类型的判定标准我们根据DSA造影子宫动脉显影情况及其对AM的供血情况将其血供类型分为三型：①Ⅰ型(双侧子宫动脉供血为主型)：双侧子宫动脉的供血量超过子宫体的2/3。②Ⅱ型(双侧子宫动脉供血均衡型)：双侧子宫动脉的供血量达到或超过子宫体的1/2但未达2/3。③Ⅲ型(一侧子宫动脉供血为主型)：一侧子宫动脉的供血量达到或超过子宫体的1/2,另一侧未达1/2。3、AM血流量的判定标准根据子宫腺肌病DSA造影实质期病灶的内外层血管网显影情况及血管网的染色程度将AM的血流量分为三型：①富血流型：病灶的外层血管网丰富、内层血管网致密,实质期病灶均匀浓染；②一般血流型：病灶的外层血管网明显、内层血管网稀疏,实质期病灶染色淡、有小片不均匀缺损；③乏血流型：病灶的外层血管网稀疏、内层血管网较少显影,实质期病灶部分染色、有较大片缺损。统计方法：本部分数据为计数资料,主要对其以率来表示。[结果]1、AM的血供来源为子宫动脉,偶有卵巢动脉参与供血,按其血供来源类型分为3型：①Ⅰ型：双侧子宫动脉供血为主型,占32.30%(52/161),其中卵巢动脉参与供血的有3.11%(5/161)；②Ⅱ型：双侧子宫动脉供血均衡型,占37.80%(62/161),其中卵巢动脉参与供血的有2.48%(4/161)；③Ⅲ型：一侧子宫动脉供血为主型,占29.19%(47/161),其中卵巢动脉参与供血的有0.62%(1/161)。卵巢动脉参与供血的10例患者中双侧、左侧及右侧卵巢动脉参与供血的分别有2、6、2例。2、AM的血管网特点：AM的血管网可分为两层。外层血管网主要存在于子宫肌层及病灶的表面,子宫肌层与病灶的血管网分界不清,外层血管网细小,无粗大的血管网架；内层血管网存于在AM病灶的内部,内层毛细血管网细小、致密、分布弥散,为病灶的新生血管。3、根据血管网显影及病灶染色情况将AM的血流量分三种类型：①富血流型：103例,占63.98%；②一般血流型：45例,占27.95%；③乏血流型：13例,占8.07%。[结论]DSA造影可以清楚地显示AM的血供来源和血流量；AM的血供来源主要为子宫动脉,仅少部分病例卵巢动脉参与供血；AM的内外层血管网均细小,大部分患者病灶的血流量丰富。第二部分子宫腺肌病动脉栓塞术后的总体疗效趋势[目的]通过对UAE术后的AM患者进行长期随访,评估AM-UAE术后长期疗效及子宫体积变化的趋势。[材料及方法](一)、研究对象选择1999年6月-2012年7月于广州市第一人民医院和南方医科大学南方医院行UAE的单纯性子宫腺肌病161例。平均年龄(36.98±5.76)岁,其中局灶型81例,弥漫型77例,不明类型3例,术前有痛经症状者155例,术前月经过多患者有106例。所有患者均经MRI诊断并排除合并子宫肌瘤和/或卵巢囊肿,诊刮排除子宫内膜病变。于术后1、3、6月和1年至5年的每年行问卷随访,记录患者的月经、痛经、妊娠情况和有无并发症等,并行B超或MRI观察子宫体积变化及病灶坏死情况。(二)、疗效评估方法及标准1.痛经疗效评估方法及标准采用慢性疼痛分级量表对痛经程度进行评估,根据问卷所得计算其疼痛强度(0-100分)、影响活动程度(0-100分)、活动能力丧失(0-6点)。按以下标准分级：①0级：疼痛强度=0,活动能力丧失=0；②1级：疼痛强度<50,活动能力丧失<3；③2级：疼痛强度≥50,活动能力丧失<3；④3级：活动能力丧失=3或4,不论疼痛强度；⑤4级：活动能力丧失=5或6,不论疼痛强度。评分、评级越高,代表痛经程度越严重。UAE术后每6月进行一次痛经症状的评估,痛经疗效标准：(1)完全缓解：术后痛经完全消失。(2)明显缓解：术后疼痛评级降低2个级别及以上,但痛经未完全消失。(3)部分缓解：术后疼痛评级降低1个级别,但痛经未消失。(4)无缓解：术后疼痛评级无降低。(5)复发：术后疼痛达到完全缓解或明显缓解,但之后痛经又出现且呈进行性加剧,并有彩色超声或MRI检查的具有子宫腺肌病特征的影像学证据。将完全缓解和明显缓解确定为有效,将部分缓解和无缓解确定为无效。2、月经量变化评估疗效的标准记录患者每个月经周期所使用的卫生巾数量来评估月经量变化。将月经量分为以下几种情况：(1)月经量过多：每个月经周期所用卫生巾大于20片(月经量>80mL)；(2)月经量正常：每个月经周期所用卫生在10-20片之间(月经量在30-80mL之间)；(3)月经量过少：每个月经周期所用卫生巾少于10片(月经量<20mL)。术前月经量过多者术后恢复正常或过少称为有效；术后月经量仍过多者为无效；术后月经量先恢复正常或过少,一段时间后月经量又增多成月经过多状态为复发。3、子宫体积评估方法采用B超记录患者手术前后子宫的三条经线(长、宽、厚),子宫体积=长x宽x厚x0.523。(三)、统计方法用SPSS13.0软件对所得数据进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料以率表示。用t检验比较各组的患者年龄、术前子宫体积情况,并行方差齐性、正态性检验。计数资料用Z检验。[结果]1. AM-UAE术后痛经疗效本研究中155例患者术前有痛经症状,采用慢性疼痛分级量表评估这部分患者术后6月、1至5年的每年痛经疗效。AM患者UAE术后1至5年痛经的有效率分别为76.09%、64.80%、57.14%、54.00%、51.61%,痛经无效率分别为18.84%、16.00%、15.18%、15.00%、15.05%,痛经复发率分别为5.07%、19.20%、27.18%、31.00%、33.33%。绘制出AM-UAE痛经疗效曲线,将痛经疗效曲线分为3期：术后1年内痛经有效率稳定在较高水平,复发率低,称为疗效稳定期；术后1-3年有效率明显下降,复发率明显升高,称为复发期；术后3-5年有效率及复发率均处于稳定水平,称为平台期。2.AM-UAE术后月经过多疗效本研究中106例患者术前有月经过多症状,采用所使用的卫生巾数量对这部分患者术后3月、6月、1至5年的月经量进行评估。术后1至5年月经过多的有效率分别为86.67%、90.48%、89.09%、93.48%、94.87%,月经过多无效率分别为13.33%、12.70%、9.09%、4.35%、2.56%；术后1-2年的月经过多复发率均为0%,术后3-5年的复发率分别为1.82%、2.17%、2.56%,绘制出AM-UAE月经过多疗效曲线,可见AM-UAE术后月经过多有效率稳定且处于较高水平,月经过多无效率及复发率均处于较低水平。3. AM-UAE术后总体子宫体积趋势术后1至5年总子宫体积缩小率分别为28.21%、21.91%、17.61%、29.99%、33.37%。绘制出AM-UAE术后子宫体积曲线；根据子宫体积变化曲线特点分为4期：术后3月内子宫体积下降最明显,可达总体缩小率的63.20%,称为快速缩小期；术后3月-1年子宫体积缓慢缩小,为总体缩小率的21.33%,称为缓慢缩小期；术后1-3年子宫体积呈上升趋势,部分患者出现子宫体积增大,称为复发期；术后3-5年,子宫体积略有上升或无明显变化,称为平台期。[结论]AM-UAE具有较好的中远期疗效,能够显著改善患者的痛经及月经过多等症状,且月经量疗效优于痛经疗效。AM-UAE的痛经有效率变化可分为3期：稳定期、复发期及平台期。子宫体积变化可分为4期：快速缩小期、缓慢缩小期、复发期和平台期。AM-UAE在2年内疗效显著,部分患者会在2年后复发。第三部分子宫腺肌病DSA血供特点对动脉栓塞术后临床症状及子宫体积的影响第一章、子宫腺肌病DSA血供特点对动脉栓塞术后痛经疗效的影响[目的]绘制出不同血供类型与不同血流类型AM的痛经疗效趋势图,拟探讨不同血供类型与不同血流类型对AM-UAE痛经疗效趋势的影响。[方法]1.手术方法具体手术方法和步骤同第二部分。2.术后随访随访方式、时间段及随访内容均与第二部分相同。3.疗效评估方法及标准痛经疗效评估方法与第二部分相同。4.统计方法用SPSS13.0软件对所测数据资料进行统计学处理,对计量资料以均数±标准差(x±s)表示；计数资料以率表示,采用卡方检验进行统计学分析。P<0.05表示有统计学差异。[结果]155例痛经患者中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型所占例数分别为50、62、43例；富血流型、一般血流型和乏血流型所占例数分别为99、45、11例。1.不同血供类型AM-UAE的痛经疗效趋势(1)、痛经有效率变化Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型术后1年的有效率分别为85.11%、82.35%和57.50%,术后2年分别为75.00%、65.22%和51.43%,术后3年分别为70.00%、56.10%、41.94%,术后4年分别为70.59%、54.05%、34.48%,术后5年分别为67.74%、50.00%和35.71%；各组间有效率比较均无统计学差异(P>0.05)。三种血供类型的有效率曲线特点如下：Ⅰ、Ⅱ型有效率变化趋势相似,术后1年内稳定在较高水平,术后1-3年明显降低,术后3-5年趋于平稳。术后1-4年Ⅲ型的有效率曲线呈线性下降,术后4-5年趋于平稳。(2)、痛经无效率变化Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型术后1年的无效率分别为10.64%、15.69%和32.50%,术后2年分别为11.36%、13.04%和25.71%,术后3年分别为10.00%、9.76%、29.03%,术后4年分别为8.82%、8.11%、31.03%,术后5年分别为9.68%、5.88%和32.14%。各组间无效率比较均无统计学差异(P>0.05)。三种血供类型无效率变化趋势特点：Ⅰ型曲线平坦,一直处于较低水平；Ⅲ型术后2年内曲线呈下降趋势,2年后明显上升,且处于较高水平；Ⅱ型无效率呈下降趋势,曲线位于前两者之间。(3)、痛经复发率变化Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型术后1年的复发率分别为4.26%、1.96%和10.00%,术后2年分别为13.64%、21.74%和22.86%,术后3年分别为20.00%、34.15%、29.03%,术后4年分别为20.59%、37.84%、34.48%,术后5年分别为22.58%、44.12%和32.14%。不同血供类型的痛经疗效曲线与总痛经疗效曲线相似可分为3期：术后1年内为疗效稳定期；术后1-3年为复发期；术后3-5年为平台期。2.不同血流类型AM-UAE的痛经疗效趋势(1)、痛经有效率变化富血流型、一般血流型和乏血流型术后1年的痛经有效率分别为80.00%、75.56%和58.33%,术后2年分别为70.13%、56.82%和41.67%,术后3年分别为66.67%、45.00%、41.67%,术后4年分别为64.29%、43.59%、41.67%,术后5年分别为61.70%、40.00%和41.67%。各组间有效率比较均无统计学差异(P>0.05)。痛经有效率曲线特点：富血流型有效率一直处于最高水平,乏血流型有效率处于最低水平,一般血流型有效率处于两者之间。三种血流类型有效率变化趋势相似,术后1年内稳定在较高水平,为稳定期；术后1-3年明显下降,为复发期；术后3-5年稳定在较低水平,为平台期。(2)、痛经无效率变化富血流型、一般血流型和乏血流型术后1年的痛经无效率分别为14.12%、20.00%和41.67%,术后2年分别为16.88%、31.82%和41.67%,术后3年分别为16.67%、42.50%、41.67%,术后4年分别为14.29%、41.03%和41.67%,术后5年分别为14.89%、45.71%和41.67%。各组间无效率比较均无统计学差异(P>0.05)。痛经无效率曲线特点：富血流型无效率曲线平坦且处于最低水平,乏血流型曲线平坦但处于最高水平,一般血流型无效率曲线位于前两者之间。(3)、痛经复发率变化富血流型、一般血流型和乏血流型术后1年的痛经复发率分别为5.88%、4.44%和0.00%,术后2年分别为12.99%、11.36%和16.67%,术后3年分别为16.67%、12.50%、16.67%,术后4年分别为21.43%、15.38%、16.67%,术后5年分别为23.40%、14.29%和16.67%。痛经复发率曲线特点：三种血流类型的复发率均呈上升趋势,富血流型复发率一直处于较高水平且呈线性上升趋势,一般血流型复发率低于富血流型且曲线较平坦,乏血流型术后1年内无复发病例,术后2年复发率明显升高,2年后趋于平坦。[结论]不同血供类型AM-UAE术后痛经疗效趋势相同。而不同血流类型AM-UAE术后的痛经疗效趋势不同,富血流型及一般血流型近期痛经疗效均较好,随着时间延长而逐渐下降,且术后2年后容易复发；乏血流型近期痛经疗效较差,但术后中远期相对不易复发。第二章、子宫腺肌病DSA血供特点对动脉栓塞术后月经过多疗效趋势的影响[目的]绘制出不同血供类型与不同血流类型AM的月经过多疗效趋势图,拟探讨不同血供类型与不同血流类型对AM-UAE月经过多疗效趋势的影响。[方法]1.手术方法具体手术方法和步骤同第二部分。2.术后随访随访方式、时间段及随访内容均与第二部分相同。3.疗效评估方法及标准月经过多疗效评估方法与第二部分相同。4.统计方法用SPSS13.0软件对所测数据资料进行统计学处理,对计量资料以均数±标准差(x±s)表示；计数资料以率表示,采用卡方检验进行统计学分析。P<0.05表示有统计学差异。[结果]106例月经过多患者中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型所占例数分别为39、37、30例,富血流型、一般血流型和乏血流型所占例数分别为68、31、7例。1.不同血供类型AM-UAE的月经过多疗效趋势(1)、月经过多有效率变化术后1至5年Ⅰ型月经过多有效率分别为87.50%、92.59%、92.31%、91.30%、和90.48%；Ⅱ型分别为86.36%、86.36%、84.21%、83.33%和81.25%；Ⅲ型分别为80.77%、82.61%、86.36%、85.71%和82.35%；各组间有效率比较均无统计学差异(P>0.05)。有效率曲线特点：三种血供类型的有效率均稳定在较高水平,Ⅰ型有效率一直处于最高水平,Ⅱ型及Ⅲ型有效率低于Ⅰ型。(2)、月经过多无效率变化术后1至5年Ⅰ型月经过多无效率分别为12.50%、7.41%、7.69%、8.70%、10.53%、11.11%和9.52%；Ⅱ型分别为13.64%、13.64%、10.53%、11.11%和12.50%；Ⅲ型分别为19.23%、17.39%、13.64%、14.29%和17.65%；各组间无效率比较均无统计学差异(P>0.05)。无效率曲线特点：三种血供类型的月经量无效率均呈下降趋势,且均处于较低水平。(3)、月经过多复发率变化Ⅰ型及Ⅲ型术后的月经过多复发率均为0%；Ⅱ型术后2年内复发率为O%,术后3-5年的复发率分别为5.26%、5.56%及6.25%,可见术后3-5年Ⅱ型患者的复发率逐渐升高。2.不同血流类型AM-UAE的月经过多疗效趋势(1)、月经过多有效率变化术后1至5年富血流型月经过多有效率分别为85.19%、89.58%、88.64%、87.50%和85.71%；一般血流型分别为80.95%、78.95%、83.33%、82.35%和80.00%；乏血流型均为71.43%。各组间有效率比较均无统计学差异(P>0.05)。月经过多有效率曲线特点：三种血流类型的有效率均稳定在较高水平,富血流型有效率一直处于最高水平,乏血流型有效率处于最低水平,一般血流型有效率处于两者之间。(2)、月经过多无效率变化术后1至5年富血流型月经过多无效率分别为14.81%、10.42%、9.09%、10.00%和11.43%；一般血流型分别为19.05%、21.05%、16.67%、17.65%和20.00%；乏血流型均为28.57%。各组间无效率比较均无统计学差异(P>0.05)。三种血流类型月经过多无效率曲线特点：富血流型无效率一直处于最低水平,乏血流型无效率处于最高水平,一般血流型处于两者之间。(3)、月经过多复发率变化一般血流型和乏血流型术后月经过多复发率均为0%；富血流型术后2年内复发率为0%,术后3-5年的月经过多复发率分别为2.27%、2.50%及2.86%,术后3-5年富血流型的复发率逐渐升高。[结论]不同血供类型及不同血流类型AM-UAE术后月经过多的有效率、无效率及复发率趋势相似。AM-UAE术后月经过多疗效不受血供类型及血流类型的影响。第三章、子宫腺肌病DSA血供特点对动脉栓塞术后子宫体积趋势的影响[目的]绘制出不同血供类型与不同血流类型AM-UAE的子宫体积趋势图,拟探讨不同血供类型与不同血流类型对AM-UAE子宫体积趋势的影响。[方法]1.手术方法具体手术方法和步骤同第二部分。2.术后随访随访方式、时间段及随访内容均与第二部分相同。3.子宫体积计算方法子宫体积计算方法与第二部分相同。4.统计方法用SPSS13.0软件对所测数据资料进行统计学处理,对计量资料以均数±标准差(x±s)表示；用One-Way AN OVA比较各组的患者年龄、术前子宫体积及不同血供特点分组间的子宫体积缩小率情况,并进行方差齐性、正态性检验。P<0.05表示有统计学差异。[结果]1.不同血供类型AM-UAE术后的子宫体积趋势1型术后3月、6月、1至5年的子宫体积分别为198.25、190.35、176.09、208.35、201.90、143.65、135.46；Ⅱ型分别为170.88、153.03、162.09、168.54、192.13、182.09、162.98；Ⅲ型分别为185.27、169.89、164.10、163.48、180.75、169.53、169.83。不同血供类型AM-UAE术后子宫体积变化趋势相同,均类似总体子宫体积变化趋势：术后3月内缩小最快,为快速缩小期；术后3月-1年缩小较缓慢,称为缓慢缩小期；术后1-3年呈上升趋势,称为复发期；术后3-5年无继续增大或略有缩小,将此阶段称为平台期。2.不同血流类型AM-UAE的子宫体积趋势富血流型术后3月、6月、1至5年的子宫体积分别为177.93、169.17、168.13、197.79、206.35、163.46、153.75；一般血流型分别为196.6、174.26、168.23、164.77、171.18、169.81、161.55；乏血流型分别为191.38、176.28、168.43、158.15、154.55、143.38、146.94。术后1年内三组的子宫体积均明显下降,术后1-3年富血流型组子宫体积明显增大,而一般血流型和乏血流型子宫体积均继续缩小,术后3-5年三组子宫体积均趋于平稳。术后子宫体积曲线特点：富血流型术后3月内为快速缩小期,3月-1年为缓慢缩小期,术后2年开始进入复发期；一般血流型及乏血流型组子宫体积曲线趋势相似,术后2年内为缓慢缩小期,2年后两组子宫体积均处于平台期,两组子宫体积无明显增大期。[结论]不同血供类型AM-UAE术后子宫体积趋势相同,而不同血流类型AM-UAE术后的子宫体积趋势不同,富血流型术后2年子宫体积有复发趋势,因此富血流型患者在术后2年后应严密随访,及时发现复发患者。