原发性支气管肺癌是临床发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,已经成为严重威胁人民生命健康的疾病。其中非小细胞肺癌(NSCLC)占原发性肺癌的80%以上,且半数以上的患者初诊时已处于中晚期。在肺癌的中医基础及临床研究中,对证型分布的研究已经达成了很多共识,多数学者认为痰证是中晚期肺癌的一个重要证型。但是对于肺癌痰证的诊断却没有统一的标准,即使某些医家根据自己多年的经验,提出各自的观点,由于操作性、可重复性差,无法在临床广泛应用,阻碍了中医在诊断、治疗肺癌方面的发展。本课题首先对有关痰证的大量文献进行分析,系统而全面地了解了痰证研究的历史沿革、现状和发展趋势,发现目前肺癌痰证研究的核心问题是证候诊断缺乏规范、统一的标准;我们通过观察150例中晚期原发性肺癌患者,分析归纳出肺癌痰证的某些临床特征,初步拟定出中晚期原发性肺癌痰证的证候判别要点;同时,分析某些实验室指标与痰证之间的相关性。希望能为肺癌的痰证研究提供一定的参考。研究对象:观察2008年6月至2008年12月在中国中医科学院广安门医院肿瘤科19区、15区及11区住院治疗的中晚期原发性肺癌患者,共150例。每位患者于入院第二天,晨起常规抽取空腹血,送检验科查血常规、生化全项及肿瘤标记物。研究方法:1.文献研究古代文献查阅在参考王永炎主编的《今日中医内科》、周仲瑛主编的《中医内科学》的基础上,对原著进行摘录和引用,共查阅28篇;现代研究的文献查阅,利用中国知网,输入关键字:痰、痰证、肺癌,筛选出符合研究范围的文献共36篇,对全文进行下载后摘录,另外参考痰证相关论著9篇。2.临床研究2.1拟定初步分组标准:由于目前没有统一的痰证诊断标准,对前面文献研究中列举的痰证诊断标准进行全面分析后,结合导师多年的临床经验,决定采用方永奇的广义痰证诊断标准作为课题的初步分组标准,将所有入组的病例分为痰证组、非痰证组;2.2选择符合痰证组和非痰证组纳入标准的患者,作为观察对象;2.3将文献中涉及的中晚期原发性肺癌痰证症状体征及实验室指标进行整理,选出出现频率较高的条目,经专家初筛后,选出20项症状体征、10项实验室指标进行观察。其中症状包括:咳嗽,咯痰,痰多,痰白,喉中痰鸣,胸闷,气短,头晕目眩,乏力,纳呆,恶呕,失眠,排便不爽,形体肥胖,嗜睡,体表无痛无痒肿块,内脏肿物,舌胖边有齿痕,苔腻,脉滑。实验室指标有:白细胞(WBC)、血小板(PLT)、中性粒细胞比率(NEUT%)、载脂蛋白A1(APOA1)、载脂蛋白B(APOB)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)、癌胚抗原(CEA)、糖链抗原125(CA125)、糖链抗原199(CA199)。2.4观察肺癌痰证的某些临床特征:如年龄、性别、病理、手术情况、原发部位、临床分期、肺部感染、KPS评分、吸烟史、肿瘤家族史等。经统计学分析后,得出对肺癌痰证证候判别具有相对特异性的症状,并且确定其判别阈值;采用统计学方法分析上述实验室指标对肺癌痰证的诊断意义。研究结果:1.文献研究:历代医家对痰证有很深刻的认识;痰证与恶性肿瘤尤其是肺癌有密切关系,是中晚期肺癌的重要证型之一,其实质研究涉及血液流变学、生化指标、粘附分子、机体免疫功能、肿瘤标记物等多个方面;虽然很多医家根据自己多年临床经验,对肺癌痰证的诊断提出观点,但是目前还没有公认、规范、统一的诊断标准。2.临床研究2.1痰证组在年龄、性别、病理、手术情况、原发部位、肺部感染方面与非痰证组比较无差异(P值均大于0.05);临床分期方面,痰证组以Ⅲb期为多,与非痰证组比较有统计学意义(P值为0.014);KPS评分方面,痰证组偏低,与非痰证组比较有统计学意义(P值为0.012);两组间患者的吸烟率无统计学差异(P值为0.067),但痰证组较非痰证组吸烟时间长,有统计学意义(P值为0.0049):两组间肺癌家族史的发生率无统计学差异(P值为0.524),但痰证组的家族肿瘤相关疾病以肺癌、胃癌多,分别为6例和3例,而非痰证组以子宫癌和肠癌多,分别为3例和2例。2.2经临床观察、统计分析后,最终拟定的肺癌痰证证候判别要点为:主症:1.咯痰(11分)2.苔腻(10分)3.痰多(9分),次症:1.纳呆(9分)2.胸闷(7分)3.脉滑(6分),具备主症3项,或具备主症2项加次症1项,即可诊断。经回顾性检验,该证候判别要点的敏感度为79.5%,特异度为73.2%,准确度为76%,阳性似然比为1.83,阴性似然比为17.2%。2.3观察的实验室指标中,仅载脂蛋白B(APOB)一项在痰证组低于非痰证组,有统计学意义(P值为0.034),其它指标未见明显差异(P值均大于0.05)。讨论:1.文献研究:医学文献是具有重要参考价值的医学资料,记载着前人的大量医学理论和实践经验。本课题通过查阅28篇古代医学著作、36篇现代研究文献、9篇现代论著,对其中与痰证相关的文献进行整理和总结,内容涉及古代医家对痰及痰证提出的独特见解、痰证与恶性肿瘤尤其是肺癌的研究、痰证实质研究、动物模型研究、化痰药的抗肿瘤药理研究、诊断标准研究,基本掌握了痰证研究的历史脉络及最新进展,为临床研究提供理论基础、指明研究方向。2.临床研究2.1原发性肺癌痰证的基本临床特征方面,痰证组在Ⅲb期病例较多,与非痰证组比较有统计学意义,表明Ⅲb期的病人出现痰证临床表现的较多,适当使用化痰利湿的中药可以增加临床疗效及延缓向Ⅳ期的进展。痰证组KPS评分偏低,表明痰证组患者全身状况较差,容易加重肺部原有的缺氧症状;痰证组较非痰证组吸烟时间长,表明吸烟既促进了肺癌的发生,同时影响了肺的基本结构和功能,更容易产生有形之痰;肺癌是与家族遗传关系较为密切的癌症之一,痰证组的家族肿瘤疾病以肺癌和消化道肿瘤多见,非痰证组以子宫癌和消化道肿瘤为主,具体机制尚不清楚。2.2证候判别要点:开展肺癌中医证候诊断标准的研究具有重要意义,“病”、“证”结合的研究模式符合临床实际。本课题在对150例肺癌患者进行临床观察、统计分析基础上,拟定的中晚期原发性肺癌痰证的证候判别要点为:主症:1.咯痰2.苔腻3.痰多,次症:1.纳呆2.胸闷3.脉滑,具备主症3项,或具备主症2项加次症1项,即可诊断。经回顾性检验,该证候判别要点敏感度(79.5%)、特异度(73.2%)、准确度(76%)及阳性似然比(1.83)较高,阴性似然比(17.2%)较低。该证候判别要点能比较真实的反映肺癌的临床特点,具有较好的临床实用性,研究结果对诊断痰证具有较好的特异性和针对性,统计学方法保证了数据统计的科学性和严谨性,同时,本判别要点能进一步地将对症状的定性判断扩展为定量的判断。2.3实验室指标:“微观辨证”有助于在较深层次上阐明证的本质,为临床诊断治疗提供一定客观依据,有助于中医辨证诊断规范化和标准化。本课题主要观察了在临床适用较广、方便检测的指标,包括血常规的白细胞、血小板、中性粒细胞比率,生化指标有载脂蛋白A1、载脂蛋白B、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶,以及血清肿瘤标记物如癌胚抗原、糖链抗原125、糖链抗原199。但是,除了载脂蛋白B在痰证组较非痰证组低,有统计学意义,其它指标未见差异。可能是本课题观察的病例数过少,将病例分组时未充分体现痰证特征;或者是每个指标只能代表一方面,无法体现证候的整体性;也可能是对于肺癌痰证的诊断来说,症状的辨证更有意义。还需要开展大规模的临床和基础研究,以揭示肺癌痰证的实质。3.拟继续努力方向:上述工作只是系统研究的初步阶段,由于研究的时间有限,未对暂定的肺癌痰证证候判别要点进行前瞻性的敏感性和特异性的检验,期待以后的研究可以补充;本课题病例数偏少,对于中医证候诊断的研究,开展流行病学调查、收集大量病例能够提高研究的准确性,扩大样本量是我们今后的工作之一;本课题偏重于对有形之痰的观察,未体现出无形之痰在肺癌患者中的临床特征,我们考虑在有一定工作基础后开展这方面的工作。