背景与目的:氯吡格雷是一种新型的抗血小板药物,是ADP P2Y12受体拮抗剂,它在冠心病患者中预防以及治疗血栓方面发挥着重要作用。然而,临床上发现部分患者即便长期服用常规剂量的氯吡格雷仍不能有效预防动脉血栓事件的发生,称为氯吡格雷抵抗(CR)。虽然现在尚不能完全阐明氯吡格雷抵抗的机制,目前的研究发现氯吡格雷抵抗的发生是由于多种因素共同导致的结果,而遗传因素在氯吡格雷抵抗的发生中可能发挥非常重要的作用。氯吡格雷在体内需要经过肠内的吸收和肝脏的代谢才能发挥其抗血小板作用。ABCB1(ATP-binding cassette subfamily B member 1)基因在氯吡格雷的肠内代谢中发挥重要的作用。氯吡格雷是一种前体药物,本身无抗血小板作用,需经过细胞色素P450(CYP450)将其转化为活性代谢产物才能实现其血小板抑制效应。研究表明,CYP2C19*2与氯吡格雷低反应有关。此研究的目的是研究21种基因状态与氯吡格雷低反应之间的关系,21个基因涵盖了吸收、代谢和药动学及药效学的蛋白质编码。同时研究氯吡格雷及氯吡格雷活性代谢产物(clopi-H4)及非活性代谢产物(CLPM)的血浆浓度与基因多态性的关系。方法:401例急性冠脉综合征患者根据用药剂量不同分为维持剂量组和负荷剂量组,维持剂量组服用氯吡格雷维持量75mg,连续服用7天,负荷剂量组服用氯吡格雷负荷剂量,首剂量为300mg,以后给予75mg维持剂量,连续服用7天,所有的患者均服用阿司匹林(100mg)。收集401例患者的临床信息,包括性别、年龄、身高和体重、吸烟史、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、冠心病家族史、既往心肌梗死以及服药情况。在服药后的第7天留取血样用于基因、血小板聚集率和药动学的检测。应用比浊法测定血小板聚集率。同时使用了HPLC–MS/MS方法来测定血浆中氯吡格雷及氯吡格雷活性代谢产物(clopi-H4)及非活性代谢产物(CLPM)的血浆浓度的浓度。用DAS(Drugs and Statistics,3.0版)对CLP,CLPM,MP-H4 clopi-H4进行非房室药动学分析。血药峰浓度(Cmax)和对应的时间(Tmax)直接从原始数据中获得。用终末期浓度对数值对时间数据的斜率得到清除速率常数(ke)。消除半衰期(t1/2)用0.693/ke计算。最后一次可测浓度的曲线下面积(AUC0-t)用线性梯形法计算。0到无穷的曲线下面积(AUC0–∞)用AUC0–∞=AUC0–t+Ct/ke计算,其中Ct为最后一个可测的浓度。ABCB1,CYP2C19,CYP3A4,CYP3A5,P2RY12,P2Y1,and PON1 21种基因标签的确定主要基于以往的研究和从the International Hap Map Project website(http://hapmap.ncbi.nlm.nih.gov/)获取相关信息。SNP位点的分析主要使用的是Sequenom Mass Array technology(San Diego,California,USA)。群体遗传学分析采用LDA软件进行Hardy–Weinberg(H平衡检验采用卡方检验判断多态位点的基因型频率分布是否符合HWE衡(以对照组样本计算,统计基因型为纯合子和杂合子的期望频数,并将期望数与观察数进行卡方检验,当P≥0.05,认为观察所得的基因型频率符合Hardy–Weinberg平衡);所有统计学处理均采用SPSS17.0统计软件完成。计量资料用i±S表示,组间比较用t检验,分类变量釆用卡方检验,不符合正态分布的用非参数检验方法,Kmskal-Wallis法秩和检验。计数资料以百分比表示,采用卡方检验,率的多重比较使用Scheffe法,P<0.05为差异有统计学意义。结果:我们研究发现,氯吡格雷活性代谢产物(clopi-H4)及非活性代谢产物(CLPM)的血浆浓度(Cmax AUC0-t)在CYP2C19*2携带者与非携带者中存在统计学差异(P<0.05)。氯吡格雷的血浆浓度在CYP2C19*2携带者与非携带者中无明显统计学差异(P>0.05)。CYP2C19*2与氯吡格雷活性代谢产物(clopi-H4)及非活性代谢产物(CLPM)对血小板抑制的降低有关(P<0.05),从而氯吡格雷抗血小板疗效的降低。值得注意的是,氯吡格雷、氯吡格雷活性代谢产物(clopi-H4)及非活性代谢产物(CLPM)的血浆浓度(Cmax AUC0-t)在ABCB1 C3435T携带者与非携带者中存在统计学差异(P<0.05)。其他基因对氯吡格雷的低反应没有明显的影响。维持剂量组在20和50μmol/l ADP诱导下,血小板聚集率在CYP2C19*2、ABCB1携带者与非携带者中存在统计学差异(P<0.05)。在负荷剂量组,我们也发现相似的结果。其他基因与血小板聚集率无明显关系。同时我们还发现,负荷剂量组能更好地抑制血小板的聚集。结论:CYP2C19基因状态对氯吡格雷的抗血小板作用是一个决定因素。值得注意的是,ABCB1 C3435T的遗传变异体对氯吡格雷的吸收中起重要作用,基因多态性降低了氯吡格雷抗血小板聚集的疗效,这可能是氯吡格雷抵抗发生的原因之一。