论文部分内容阅读
心血管病变是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）患者病程晚期最常见的并发症和最主要的死亡原因，而动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）则是心血管病变最常见的病理基础。随着诊断及治疗技术的长足进步，SLE患者的预后明显改善、生存期显著延长，但SLE并发心血管疾病而导致的死亡率仍居高不下，超过了合并感染导致的死亡，成为SLE晚期死亡的第一要素。绝经前女性SLE患者心肌梗死的危险度是同龄正常女性的52.3倍，发病年龄也较普通人群明显提前。Bulkley等通过一项尸检研究发现在一组16～37岁的女性SLE患者中，90％以上存在严重早发冠状动脉粥样硬化，且大多数患者相当长的一段时间内无自觉症状。随着病变的发展和加重，在出现典型心绞痛、严重心律失常、心肌梗死甚至到尸检时才被确诊。因此，近年来人们对于SLE心血管并发症的研究更多的致力于亚临床状态即早期AS的诊断、预防及治疗。目前，国际上对SLE患者AS发生率高于对照人群的真正原因尚未达成共识。虽然越来越多的研究表明SLE普遍存在血脂代谢紊乱，血脂代谢紊乱是AS重要致病因素，但大多数国外关于致SLE动脉粥样硬化血脂指标的研究集中在胆固醇（cholesterol，CH）及富含CH的高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）上，而忽略了甘油三酯（TG）及富含TG的极低密度脂蛋白（VLDL）。在对致AS血脂指标多因素分析时，TG、VLDL常被排除于独立危险因素之外。但近几年新的流行病学研究证实，TG及富含TG的脂蛋白也是AS的独立危险因素。然而至今临床上仍仅以TC（cholesterol total，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（L-DL-C）水平作为预测SLE心血管并发症的主要指标，极其容易造成漏诊。因此，进一步明确SLE动脉粥样硬化促发因素，寻找科学的预测指标具有极大的临床意义。2001年美国全国胆固醇教育计划（NECP）提出血清非高密度脂蛋白（non-HDL-C）的新概念。non-HDL-C是指除HDL-C以外的各种胆固醇总和，涵盖了致AS的所有血脂因素，可更为有效的评价心血管疾病的危险性。同型半胱氨酸（Homo-cysteine，Hcy）是一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸的代谢中间产物。国内外研究表明高Hcy血症的患者心肌梗死和中风的死亡率明显高于血浆Hcy水平正常的人群，血浆Hcy升高是普通人群动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素。由于SLE患者晚期动脉粥样硬化性心血管疾病的发生率和死亡率明显升高，因此高Hcy血症与这类患者动脉粥样硬化性心血管疾病的关系引起了人们的广泛关注。颈动脉内膜中层厚度（Intima—mediathickness IMT）作为一个良好反应早期AS程度的指标得到了学术界的公认，并在许多大型临床试验中作为观察AS消退的金指标。又由于它简单、易测、重复性好，所以本文选用它作为早期AS的替代指标。我国是狼疮大国，而且我国的狼疮患者种族、发病特点等与西方国家不同，国内对SLE血脂代谢紊乱方面的研究较少，血浆Hcy浓度以及与SLE患者AS发病的关系尚不明确。因此，本研究旨在分析国内女性SLE患者血脂代谢紊乱的特点，研究Hcy和血脂代谢紊乱（包括non-HDL-C）与SLE早期动脉粥样硬化的相关性，以进一步探讨SLE早期AS的危险因素。目的：1．了解女性SLE患者血脂代谢紊乱的特点及其影响因素。2．观察SLE患者血浆Hcy浓度及血清non-HDL-C水平，分析Hcy浓度和血脂各参数（包括non-HDL-C）水平与颈动脉IMT之间的相关性，以进一步探讨SLE患者早期AS的危险因素，寻找科学的预测指标，为预防和控制AS提供依据。材料与方法：1．病例选择：试验组选择我院2004年12月～2006年11月住院的52例女性SLE患者（平均年龄27.79±7.71岁，平均体重指数21.8±3.01Kg／m2，平均病程3.88±2.73年），其中应用糖皮质激素（glucocorticoid，GC）治疗者35例，未用GC治疗者17例。同时，随机抽取我院30例女性健康体检者（平均年龄28.53±12.53岁，平均体重指数22.11±2.26 Kg／m2）作为对照组。2．观察指标及其检测方法：全部观察对象均于次日早晨空腹采静脉血，不抗凝，低温离心分离血浆或血清备检。SLE患者于早晨将第一次尿液排尽后，留取24小时尿液于含有防腐剂（甲苯10ml）的容器内备检。记录SLE患者GC累积用量及各种相关临床表现，进行系统性红斑狼疮疾病活动性指数（systemic lupus erythematosus disease activity Index，SLEDAI）评分。应用Olympus AU800全自动生化分析仪检测血清TC、TG、HDL-C、VLDL-C、LDL-C水平，并根据测定结果，用Frost公式：non-HDL-C（mmol／L）=TC—HDL-C计算得出non-HDL-C水平。24小时尿蛋白定量送我院生化室检测。用高分辨超声技术检测颈动脉内膜—中层厚度（IMT），按照2004年中国高血压防治指南中将颈动脉系统任一点IMT≥0.9mm定义为颈动脉IMT增厚的评价指标，将IMT≥0.9mm确定为早期动脉粥样硬化。采用高效液相色谱萤光检测法（HPLC-FD）检测血浆Hcy浓度。结果：1．SLE患者血清脂质水平及其影响因素1．1．SLE患者血清TC、VLDL—C水平显著高于健康对照组，HDL-C水平则明显低于对照组（P＜0.001）。1．2．经GC治疗的SLE患者血清TG水平显著高于未用GC治疗的患者（P＜0.001）。1．3．SLE患者血清TG水平与24小时尿蛋白定量、BMI呈显著正相关（P＜0.05），LDL水平与BMI呈显著正相关（P=0.012）；其中，应用GC治疗的SLE患者血清TG水平与24小时尿蛋白定量显著正相关（P=0.01）。而血清TG水平、TC水平与GC累积用量呈正相关（P＜0.05），但与SLEDAI评分无相关性（P＞0.05）。未用GC治疗的SLE患者，血清HDL-C水平与SLEDAI评分及24小时尿蛋白呈负相关（P＜0.05）。2．SLE患者血清non-HDL-C和血浆Hcy水平与颈动脉IMT值2．1．SLE患者颈动脉IMT值平均秩次为49.95，对照组颈动脉IMT值平均秩次为26.85，两者差异具有统计学意义（P＜0.001）。2．2．SLE患者血浆Hcy浓度平均秩次为54.51，对照组血浆Hcy浓度平均秩次为18.95，两者差异具有统计学意义（P＜0.001）。2．3．SLE患者血清non-HDL-C水平显著高于对照组（P＜0.01）。2．4．未用GC治疗的SLE患者与已用GC治疗的SLE患者两组间比较：颈动脉IMT、血浆Hcy浓度、血清non-HDL-C水平均无显著性差异（P＞0.05）。3．早期动脉粥样硬化组和非早期动脉粥样组两组SLE患者间各指标的比较按照2004年中国高血压防治指南定义，以颈动脉IMT≥0.9mm和IMT＜0.90mm，将SLE患者分成早期动脉粥样硬化组和非早期动脉粥样组，早期动脉粥样硬化组患者年龄（平均30.11±6.45岁）显著大于非动脉粥样硬化组（平均26.56±8.12岁）；早期动脉粥样硬化组患者血清TC水平、血清non-HDL-C水平、血清Hcy浓度显著高于非动脉粥样硬化组，而血清HDL—C水平显著低于非动脉粥样硬化组（P均＜0.05）。4．SLE患者颈动脉IMT值与年龄、BMI、non-HDL-C水平、血浆Hcy浓度之间的关系SLE患者颈动脉IMT值与年龄、non-HDL-C水平、TC水平、血浆Hcy浓度呈正相关，与HDL-C水平呈负相关。多因素逐步回归分析表明，Hcy浓度、non—HDL—C及TC水平是影响SLE患者颈动脉IMT的独立危险因素，其中，以non—HDL—C水平对SLE患者颈动脉IMT的影响最大。回归方程为：Y=0.430+0.015X1（Hcy）+0.227X2（non-HDL-C）-0.151X3（TC）（R2=0.547，P＜0.010）；标准回归方程为Y=0.430+0.352X1（Hcy）+1.221X2（non-HDL-C）-0.827X3（TC）。Fisher判别分析表明：血清non-HDL-C水平、血浆Hcy浓度对判别SLE早期动脉粥样硬化有意义，Fisher逐步判别函数为：早期动脉粥样硬化（有）=-46.460+11.499X11（non-HDL-C）+2.013X12（Hcy），早期动脉粥样硬化（无）=-26.236+8.646X11（non-HDL-C）+1.524X12（Hcy），判断符合率90.4％，灵敏度77.8％，特异度97.1％。结论1．SLE患者普遍存在血脂代谢紊乱，主要表现为高TC、VLDL—C与低HDL-C，24小时尿蛋白定量、GC治疗、体重指数是其主要影响因素。在未经GC治疗的SLE患者中，血清HDL-C水平与SLE疾病活动性密切相关，可作为估计SLE病情活动的一个指标，尤其是在合并肾脏损害的SLE患者中具有重要意义。2．SLE患者易发生动脉粥样硬化。3．SLE患者血浆Hcy浓度及血清non—HDL—C水平普遍升高，血清TC、non-HDL-C及血浆Hcy是SLE患者早期动脉粥样硬化的危险因素。其中，血清non-HDL-C水平是最主要的独立危险因素。4．血清non-HDL-C水平、血浆Hcy浓度可作为临床预测SLE早期AS的指标。5．合理应用GC、减少蛋白尿、改善体重指数、纠正血脂代谢紊乱、降低血浆Hcy水平可防止SLE患者早期AS的发生发展。