研究背景:　　慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是指肾损伤或肾小球滤过率小于60 ml/min/1.73 m2，持续3个月，其中肾损伤包括病理改变，血、尿成分异常或影像学检查异常。目前常用的慢性肾脏病检测方法有:尿常规，尿沉渣，24小时尿蛋白定量，血肌酐，尿素氮，eGFR，α1-微球蛋白，β2-微球蛋白等。在美国，CKD进展到终末期肾病(ESRD)患者的死亡率约为20％。2013年中国各城市CKD患病率的横断面研究显示CKD在中国人群的患病率为11％左右，其中肾功能下降为2.7％，蛋白尿为10.3％。在北京CKD的患病率是13.0％，在上海CKD的患病率是11.8％，在中国的西南部CKD的患病率是18.3％[1]。因此开展CKD的发病机制与防治研究具有重要的科学与现实意义。　　肾小管是肾组织中肾单位的重要组成部分、其主要功能包括选择性重吸收和排泄筛选分子以及产生和释放激素。在CKD中，肾小管病理生理变化不仅与小管病变发生发展有关，与小球病变也密切相关。同时，肾小球病变尚可引起小管及间质损害，导致肾小管损伤的主要因素包括:肾小球滤液白蛋白及其他血浆蛋白(如Cubilin，Megalin)、血脂和补体生成异常增多，肾小管上皮细胞异常激活，肾小管间质缺血、缺氧、氧化损伤和炎症，最终导致小管间质纤维化。反之，肾小管间质损伤又可进一步加重CKD损伤，如肾小管及间质损伤可导致炎症细胞在间质积累，肾小球损伤和肾单位的数量减少和功能丧失。总之，CKD时，小管与小球相互影响，不断造成肾组织损伤，小球与小管细胞激活。因此，在CKD的研究中，进一步研究肾小管细胞及间质损害机制将有利于阐明CKD的发病机制，确定可能的治疗干预途径。　　肾小管间质肾炎抗原(Tubulointerstitial antigen，TIN-ag)是人类抗肾小管基底膜(TBM)抗体介导的间质性肾炎的肾性抗原。TIN-ag表达主要定位于近段小管基底膜，少部分表达在远端小管和鲍曼氏囊以及肠黏膜的基膜。TIN-ag是一种40-58KD大小的糖蛋白。它对Ⅳ型胶原蛋白和层粘连蛋白具有较高的亲和力。正常情况下。TIN-ag在胎儿肾脏发育中高表达，先天性缺失会导致儿童肾囊性病(JNPHP)等遗传性小管间质缺陷性疾病。TIN-ag的理化特性主要是:作为一种高分子量的糖蛋白，可被剪接成不同大小的分子;通过共价键与其他基底膜成分结合;可与人类或动物抗TBM抗体发生反应等。提示TIN-ag在小管生理与病理中具有重要意义，但其表达与CKD病理类型的关系等目前尚无文献报道。　　综上，TIN-ag是一个高表达在小管基底膜的蛋白，在小管生理病理中起重要的调节作用。虽然目前国内外文献没有描述TIN-ag在CKD患者中的表达情况及与疾病进展的关系，但我们根据TIN-ag的生物学功能及以往实验室研究的结果，推测TIN-ag在肾小管表达可能参与了CKD的进展，并与小管及间质的损伤密切相关。为此，本研究旨在国内外首次探讨TIN-ag在各种病理类型的CKD患者肾组织中的表达情况，及其与临床表型的关系，以期为阐明CKD的发病机制提供新的线索，同时观察TIN-ag在CKD患者体液中的表达水平，以望为临床诊断CKD小管损伤提供新的生物标志物。　　第一章，TIN-ag在慢性肾脏病患者肾组织中的表达　　目的:观察CKD患者肾组织中TIN-ag的表达水平，初步探讨TIN-ag与各种CKD病理类型的关系，特别是与肾小管损伤和间质纤维化的相关性。　　方法: CKD诊断标准根据美国肾脏病组织KDOQI指南，随机选取CKD患者共77例。所有患者进行肾活检，根据病理检查结果，按病理变化类型，分别有微小病变9例，IgA肾病23例，原发性局灶节段性肾小球硬化(Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)16例，原发性膜性肾病(Membrane nephropathy, MN)14例，狼疮性肾炎(Lupusnephritis，LN)15例。所有上述病例分为两组，①微小病变组(Minimalchange disease，MCD，n=9)，②非微小病变CKD组（除微小病变组以外的其它病理类型，NMCD，n=68）。采用HE、Masson染色观察肾脏普通病理改变;免疫荧光检测肾脏组织TIN-ag表达变化。　　结果:入选患者肾组织HE染色显示: MCD患者肾组织光镜下肾小管、肾间质未见明显异常(图1-1-a)，电镜可见足突融合;NMCD光镜可见除肾小球病变外，不同程度小管萎缩和间质纤维化(图1-1-b)。免疫荧光显示:MCD组患者肾组织肾小管基底膜的TIN-ag表达清晰;原发性FSGS组，IgA肾病组，MN组，LN组肾组织TIN-ag均表达较弱，尤其在萎缩的肾小管上皮间质纤维化区域;TIN-ag免疫荧光表达强度定量分析显示:NMCD组较MCD组，其肾小管TIN-ag荧光强度明显下降(p＜0.01)。进一步分析发现，原发性FSGS组、IgA肾病组、MN组和LN组TIN-ag免疫荧光表达强度较MCD患者，分别下降35％、46％、35％、40％(p＜0.01)。而原发性FSGS组、IgA肾病组、MN组和LN组各组间TIN-ag表达没有差异性(p＞0.05)。另外，肾间质胶原面积评分0分患者的TIN-ag表达量高于胶原面积评分1-3分患者的表达量(p＜0.05)，胶原面积评分为1分的患者TIN-ag表达高于胶原面积评分2-3分患者的表达，提示肾组织TIN-ag表达强度与肾间质胶原含量成负相关(p＜0.05)。　　结论:NMCD组肾组织小管基底膜TIN-ag的表达较MCD患者明显降低;其中原发性FSGS组、IgA肾病组、MN组和LN组较MCD患者TIN-ag的表达均降低，TIN-ag表达量与肾组织纤维化程度呈负相关。　　第二章，TIN-ag在CKD患者肾组织中的表达及其与临床表型的关系　　目的:探讨CKD患者肾组织TIN-ag表达与各项临床表型的相关性。　　方法:随机选取经临床和肾脏病理诊断为CKD患者77例。免疫荧光检测肾脏组织TIN-ag表达变化，并进行TIN-ag表达半定量分析。同时检测患者血肌酐、尿素氮、eGFR、24小时尿量、24小时尿蛋白、α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、病理管型、NAG酶、尿比重等临床表型。　　结果:　　1.CKD患者肾组织小管TIN-ag表达量与血α1-微球蛋白浓度呈负相关（相关系数-0.244，p＜0.05）。　　2.CKD患者肾组织小管TIN-ag表达量与尿液中病理管型呈负相关，相关系数为-0.264，p＜0.05）　　3.CKD患者肾组织小管TIN-ag表达量与24小时尿蛋白呈负相关（相关系数为0.184，p＜0.05）。　　4.CKD患者肾组织小管TIN-ag表达量与尿NAG水平呈负相关(p＜0.05)　　5.低尿比重组患者肾组织中TIN-ag表达较正常尿比重患者组低(p＜0.05)。　　6.TIN-ag在肾组织小管表达量与CKD患者血肌酐浓度、血尿素氮浓度、尿β2微球蛋白和eGFR等无明显相关性(p＞0.05)。　　结论:CKD患者肾组织中TIN-ag的表达量与血α1-微球蛋白浓度、尿中病理管型、24小时尿蛋白、NAG表达量呈负相关，而与血肌酐浓度、血尿素氮浓度、eGFR无明显相关性。　　2.慢性肾病肾组织中TIN-ag的表达与24小时尿量、血β2-微球蛋白浓度等临床表型无明显相关。TIN-ag在CKD肾组织小管基底膜表达水平与小管管损伤的相关指标(NAG吗)有密切关系，而与小球损伤指标关系不明显。　　第三章，TIN-ag在CKD患者体液中的分泌与表达　　目的:分析TIN-ag在CKD患者血液及尿液中表达水平，探讨TIN-ag在CKD患者体液中的含量变化是否可作为CKD小管损伤的新的生物标记物。　　方法:随机选取临床诊断CKD患者30例，健康对照组32例。ELISA检测血液及尿液中TIN-ag蛋白表达变化，RT-PCR检测尿液中TIN-ag mRNA的表达。　　结果:与健康对照组比较，CKD患者血液中TIN-ag蛋白表达无明显统计学差异(p＞0.05); CKD患者尿液中TIN-ag蛋白和mRNA表达水平均低于健康对照组(p＜0.05)。　　结论: CKD患者尿液中TIN-ag的分泌与表达较正常健康组降低。