论文部分内容阅读
目的:分析腔内钬激光碎石手术治疗输尿管结石后并发输尿管狭窄的相关性因素,为临床上预防或减少钬激光碎石术后输尿管狭窄的发生提供参考。方法:收集我科2015年9月~2017年9月由同一专科医师完成的输尿管镜钬激光碎石术(Ureteroscopic holmium laser lithotripsy,URHL)和经皮肾镜钬激光碎石术(Percutaneous nephrolithotripsy with holmium laser,PCNL)的临床相关指标。排除术前及术中发现已存在输尿管狭窄的患者,共收集病例123例。其中输尿管镜钬激光碎石组(URHL)106例,经皮肾镜钬激光碎石组(PCNL)17例。采用泌尿系彩超、CT(Computerized Tomography,计算机体层摄影)等影像学技术术后常规随访观察1~2个月,监测术后肾积水的情况。钬激光碎石术后输尿管狭窄并发症定义为:随访过程中肾积水进行性增加,并最终通过输尿管镜检查诊断为术区输尿管狭窄或闭锁。采用统计学方法找出与输尿管镜钬激光碎石术后输尿管狭窄有关的因素即危险因子。将之与接受经皮肾镜钬激光碎石治疗患者的相应病例特征进行对照,分析腔内钬激光碎石手术后输尿管狭窄的深层次因素。在进一步论证分析中,我们随机监测统计了近一年内,15例接受腔内钬激光碎石治疗的输尿管结石患者术中与温度变化相关的数据,其中URHL 13例,PCNL 2例,记录分析实际手术过程中两种腔内钬激光碎石术对患者输尿管温度的影响情况,探讨温度因素与钬激光碎石术后输尿管狭窄形成的相关性。结果:URHL组术后发生输尿管狭窄6例,狭窄率(5.7%,6/106),PCNL组术后未发生输尿管狭窄,狭窄率(0%,0/17)。106例输尿管镜钬激光碎石者术前术中均未发现输尿管狭窄,无输尿管穿孔病例。逻辑回归分析发现,结石的大小(P=0.022)、嵌顿位置(P=0.026)、手术时间(P=0.007)、耗水量(P=0.002)是URHL术后发生输尿管狭窄的相关因素,性别、年龄、结石部位与发生术后输尿管狭窄不相关(P>0.05)。两组病例的病例特征对照分析发现PCNL组患者均具备上述危险因素(P<0.01),术后却未发生输尿管狭窄,具有统计学意义。综合考虑钬激光碎石产生的热损伤可能与术后输尿管狭窄相关,临床实验监测数据证实,URHL手术过程中,最接近术区温度的出水口温度较回水温度平均升高9.5℃,高于灌注液10.3℃。低灌注,长时间击打碎石后,回水及出水口温度均会明显升高,20瓦钬激光在无灌流条件下持续碎石约60秒出水口温度可达35.7℃。具备上述危险因素的患者接受PCNL手术时,接近术区温度的回水温度平均仅高于灌注液1.6℃,相同功率的钬激光持续碎石约350秒回水温度仅25.1℃。结论:随结石位置升高、结石直径增大、手术时间延长及耗水量增大,输尿管镜钬激光碎石术后发生输尿管狭窄的风险升高。由于输尿管镜钬激光碎石治疗中手术时间及耗水量与结石大小存在正相关性,所以该术式治疗结石的大小与术后输尿管狭窄发生高度相关。尤其在对输尿管上段较大的结石进行治疗操作时,为避免结石向上移位退回肾脏,输尿管镜置入位置高、灌流循环低,治疗期间较容易出现术区局部高温,损伤输尿管粘膜导致术后输尿管狭窄发生。而经皮肾镜钬激光碎石术则没有上述局限,手术期间灌流率恒定,长时间钬激光击打也不会出现术区高温。所以,在治疗上段较大的结石时,手术空间狭小和循环水流不足,以及长时间的钬激光击打导致局部输尿管热损伤,可能是输尿管镜钬激光碎石手术后狭窄发生率升高的主要原因之一。建议此类病例可选用经皮肾镜术式来降低或避免该并发症的发生。