一、研究背景中国是全球22个结核病高负担国家之一,结核病患者数位居全世界第2位。在我国传染病疫情网络报告中,肺结核发病和死亡数始终位居甲乙类传染病之首,发病人群中2/3集中于15～54岁生产能力最强的年龄组,其中80%以上为农村患者,且80%的患者家庭年人均收入低于当地人均水平。结核病多发生在贫困人群,是导致我国贫困人群“因贫致病”和“因病致贫”的主要原因之一。湖南省为全国结核病高疫情区,2004年经WHO专家和国家结核病专家联合评估,湖南省涂阳肺结核发病率为59/10万,比全国平均涂阳肺结核发病率(46/10万)高28.3%。全省每年发现和治疗管理活动性肺结核患者近5万例,其中传染性肺结核患者3万余例,充分说明结核病是危害我国和我省民众健康和生命的重大传染性疾病,对个人、家庭和社会均可造成巨大的经济负担。1992年以来,我国政府利用世界银行贷款,在13个省开展结核病控制项目,全面推行结核病控制策略(DOTS),对发现的所有传染性肺结核患者(痰检涂片阳性者)实行统一免费的全程督导短程化疗。至2005年,我国达到了WHO要求的涂阳肺结核发现率70%和治愈率85%目标,结核病控制工作取得了阶段性成果。为了达到2015年全国结核病患病率和死亡率在1990年的基础上各下降50%的联合国千年发展目标(MDG),我国政府积极推行和实施全球遏制结核病策略,包括进一步加强结核病防治服务体系建设;扩展和加强DOTS实施质量;对所有活动性肺结核患者实现免费诊治政策;应对以TB/HIV双重感染、流动人口结核病管理和耐多药结核病防治(MDR-TB)为主及其它特殊挑战(贫困人口、羁押人群、学校等);病人和社区全面动员、全社会参与结核病控制,确保以病人为中心的质量管理等。为了验证和评价政府实现结核病控制目标的程度,需要从患者、家庭、社会和政府的层面综合研究肺结核病造成的经济负担。近十多年来,尽管对结核病的经济学研究已有了一些可贵的探索,如有用住院样本计算结核病住院费用的;有基于当地卫生统计年鉴资料,从患者角度计算结核病医疗花费的;也有从社会角度计算DALY(伤残调整寿命年)损失以评价结核病负担的。不同的研究、不同的研究人群、不同的研究方法其结果不同,且多限于患者个体的角度,围绕着患者的诊治费用,或死亡、失能以评价结核病经济负担。对肺结核经济负担的评价至今仍无统一的认识和测量方法,其研究框架有待进一步完善。事实上,肺结核病对患者、家庭、政府和社会的经济影响,不仅限于患者和家庭因病求治所致的医疗费、交通住宿费和营养费等直接经济负担,还应包括当年政府为防治结核病的投入;患者本人因病休工和家属陪护误工所致的家庭间接经济损失;因病失能、因病早亡而减少了为社会创造财富的社会间接经济负担等,将损失的健康寿命年转换成货币,应作为疾病经济负担研究不可缺少的内容之一。与此同时,很少有研究涉及肺结核病对整个家庭经济收入和支出情况的改变,科学、全面地评估肺结核病造成的社会经济负担,对政府制定结核病防治控制政策具有重要的价值和意义。二、研究目的1.构建肺结核病经济负担的研究框架,为今后开展相关研究打下技术基础;2.从患者家庭、政府和社会的层面,系统测算湖南省因肺结核病所致的经济负担,掌握肺结核病经济负担现况和分布特征,分析政府结核病控制目标实施中所存在的问题;3.了解肺结核病对患者本人和家庭社会经济的影响,构建肺结核病家庭经济负担指数;4.分析肺结核病疾病经济负担的主要影响因素,探讨减轻患者家庭肺结核病疾病经济负担的有效途径;5.根据研究结果,结合全省实情,为结核病防治可持续发展规划的制定提供决策依据。三、研究方法1.主要研究指标及其操作性定义(1)肺结核病直接经济负担:是指直接用于预防和治疗肺结核病的1年的总费用,包括患者家庭和政府用于肺结核病的诊断、治疗、康复以及预防过程中直接消耗的各种费用。分为直接医疗费用(门诊、住院及辅助检查、药品和保健、康复等)和直接非医疗费用(患者和陪护所支付的交通费、营养食宿等费)两部分。①家庭直接经济负担:家庭用于肺结核病的诊治、康复过程中直接消耗的各种费用,包括门诊诊治费、住院费、药品保健费等直接医疗费与患者及陪护交通费、食宿费和营养费等直接非医疗费用之和。②政府直接经济负担:各级政府和外援结核病项目为肺结核患者(需方)提供的免费检查、诊断和抗结核病药品等直接医疗费用与为结核病防治机构(供方)提供的结核病健康教育、人员培训、结核病人的督导、追踪与访视、药品运输等直接非医疗费之和。③社会直接经济负担:例均社会直接经济负担×当地人口数×发病率。例均社会直接经济负担=例均家庭直接经济负担+政府直接经济负担。(2)肺结核病间接经济负担:是指因肺结核病的发生而间接地给家庭和社会带来的经济负担,包括经济损失和健康损失两部分,是将因肺结核病损失的时间和寿命年货币化,计量分析肺结核病的危害和损失的大小。①家庭间接经济负担:患者因病休工和家属陪护误工所致的家庭生产或收入损失。②社会间接经济负担:是将健康寿命货币化,间接测量患者因病失能或早亡造成健康寿命损失所致的创造社会财富和价值的损失。(3)肺结核病总经济负担:指直接经济负担与间接经济负担之和。(4)家庭疾病负担指数(disease burden index,DBI):这是本研究新创立的一个评价指标,指患者家庭直接经济负担占家庭年纯收入之比,即:肺结核家庭疾病负担指数=(患病后1年家庭直接经济负担)/(当年家庭年纯收入)也可以理解为患者家庭需要多长时间(年)的纯收入来支付患者因疾病导致的直接经济损失。负担指数越大,家庭经济补偿所需要的时间越长。本研究计算的肺结核患者家庭疾病负担指数,将来还可用于不同疾病之间家庭经济负担的比较。2.资料来源(1)现场调查采取分层随机整群抽样方法,分别在湖南省国家级扶贫重点县、省级扶贫重点县和非扶贫县各随机抽2个县作为研究现场,所确定的样本县区分别为湘潭市的湘潭县和邵阳市的邵东县(非扶贫县);常德市的石门县和张家界市的永定区(省级扶贫重点县区)及岳阳市的平江县和益阳市的安化县(国家级扶贫重点县)。以年龄≥15岁,自2005年7月～9月到6所样本县区结核病防治所就诊并确诊的连续新发活动性肺结核患者为现场调查对象。样本量的估算以因病卧床为失能依据。前期研究结果表明,肺结核患者中22.5%因病卧床(失能),按照样本量计算公式:N=1.96~2×p(1-P)/D~2,设容许误差D=0.2×P,得出N=345。预设15%的失访和不应答,即至少需要397例确诊的肺结核患者样本。对所有调查对象,采用自制的结核病社会经济学调查问卷,在知情同意的前提下,分别在确诊时和疗程结束后2次入户访谈,收集患者病后的失能程度、诊治经过和医疗费用以及患病前后1年个人和家庭经济收入、支出等相关资料和信息。以6个样本县区2005年度所有新登记的肺结核患者为观察对象,队列观察1年,分析其治疗结局。根据样本县区每例因肺结核病死亡者的年龄、性别信息计算样本县区因肺结核病早亡所致的健康寿命年损失(YLL)。(2)统计数据来源:①2005年、2006年全省和样本县区人口数、性别比、人均纯收入、人均GDP等信息分别来源于《湖南统计年鉴-2006》和《湖南统计年鉴-2007》;②2005年肺结核发病率来源于2007年WHO结核病控制年度报告;③全省和各样本县区肺结核登记病例数以及治疗转归结果来源于2005年～2006年结核病防治规划实施的季度报表和肺结核病信息管理系统;④制作2000年标准期望寿命表所用的标准人口来源于2000年湖南省人口普查资料;⑤各级政府和国外援助项目对结核病防治的投入经费来源于湖南省和样本县区结核病防治规划(2001～2010年)中期评估资料以及全省各项目执行单位的资金下拨计划表。3.主要研究内容(1)肺结核病直接经济负担①家庭直接经济负担=直接医疗费+直接非医疗费直接医疗费=门诊费(挂号费+检查费+药品费等)+住院费直接非医疗费=患者交通费+陪护人员交通费+患者食宿费+陪护人员食宿费+其他费(营养保健和偏方等)通过现场收集肺结核病患者诊治相关的医疗费用,采用分类汇总求和的方法计算患者家庭的直接经济负担和例均直接经济负担②政府直接经济负担=政府结核病防治落实的配套经费+外援结核病项目经费。根据全省及6样本县区结核病防治规划(2001～2010年)中期评估资料,查阅当年各级政府结核病防治专项经费和配套经费到账额度,各样本县区外援结核病项目的资金到位额度,计算例均政府直接经济负担。③社会直接经济负担=例均社会直接经济负担×当地人口数×发病率。例均社会直接经济负担=例均家庭直接经济负担+例均政府直接经济负担(2)肺结核病间接经济负担:①家庭肺结核病间接负担=(患者因病休工天数+陪护误工天数)×日均劳动力收入。采用人力资本法,根据患者休工和陪护误工天数,结合当年当地农民纯收入折算成日均劳动力收入,计算家庭肺结核布浣泳盟鹗А?②社会间接经济负担=DALYs×人均GDP×生产力权重社会DALY损失值=直接DALY损失值+间接DALY损失值直接DALY损失值:根据调查样本测得直接例均DALY损失,计算全省已发现治疗患者的社会直接DALY损失值;间接DALY损失值:根据化疗前时代的早期结核病流行病学研究结果,即病死率和平均死亡年龄,计算年DALY损失,再按调查样本的平均就诊延误时间(从肺结核病症状出现到首次就诊的时间间隔),折算在当前DOTS策略下的未发现患者的间接例均DALY损失,推算全省未发现治疗患者的社会间接DALY损失值。采用人力资本法和DALY相结合的方法,结合样本县区和全省登记治疗肺结核患者的加权年龄权重和当年当地人均GDP,计算得全省肺结核病社会间接经济负担。(3)肺结核病社会总经济负担=社会直接经济负担+社会间接经济负担(4)通过肺结核病对患者日常生活和社会功能受限程度以及患病前后1年个人医疗开支和收入的变化,分析肺结核病对患者本人的社会经济影响;通过患病前后1年家庭纯收入和开支的变化,了解家庭对肺结核病直接经济负担的应对措施;并通过家庭肺结核病直接经济负担占家庭年纯收入的比例,构建家庭肺结核病经济负担指数。(5)分别从社会人口学、疾病的严重程度、医疗服务利用以及患者本人和家庭经济收入等4个维度,运用有序logistic回归对家庭肺结核病直接经济负担影响因素进行单因素和多因素分析。4.统计分析方法采用EpiData 3.0建立统一数据库后对数据资料进行双录入,导入SPSS12.0统计学软件包建立数据库。采用有序logistic回归多因素分析家庭肺结核病经济负担影响因素。采用EXCEL(2003)作相关的统计表和统计图。DALY的计算,采用GBD的计算公式和各参数的固定取值,期望寿命采用2000年湖南省标准期望寿命表,失能的取值以GBD失能分级及其权重为基础,结合农村居民的生活习惯和肺结核病的特点作了适当修改。四、研究结果1.样本人群特征:(1)现场调查共纳入354例患者,其中男性258例(72.9%),女性96例(27.1%),平均年龄为43.2±15.4岁,平均受正规教育中位年限为9年。19.2%的患者未婚,66.9%的初婚,6.8%的再婚和7.1%的离婚、丧偶独居。共有57.1%的患者以农业生产为职业,26.6%外出务工,10.2%的从事批零、餐饮和运输等商业和服务业和5.6%的无正式职业。患者家庭户均人口3.4人,户均劳动力1.95人。年龄分布中有91.3%的调查患者在15～59岁这一最具生产能力的人群。(2)6个样本县区2005年共登记、治疗活动性肺结核患者3652例,队列观察1年,其中成功治疗共3349例(91.7%);死亡156例(4.3%),其中因结核病死亡76例(非结核病死亡80例),病死率2.1%;丢失122例(3.3%);失败11例(0.3%)和其他14例。(3)2005年全省共登记活动性肺结核患者47440例,新登记率为70.5/10~5,肺结核病发病率100/10~5。2.因肺结核病导致的直接经济负担(1)家庭例均直接经济负担1459.8元,中位直接经济负担为1045元(360～11046);其中例均直接医疗费为1267.3元,中位直接医疗费为902元(115～10174),例均直接非医疗费为192.6元,中位直接非医疗费为152元(15～1306);确诊前家庭例均经济负担为850.3元,中位389元(0～9570);确诊后例均经济负担为609.6元,中位583元(192～1654)。全省家庭总直接经济负担共为6925.3万元。(2)政府例均直接经济负担为927.9元,全省各级政府和外援结核病防治项目总投入共为4402万元。(3)社会例均直接经济负担为2387.7元,全省社会总直接经济负担共为1.61亿元。3.因肺结核病导致的间接经济负担(1)例均家庭间接经济负担为887.5元,全省家庭总间接经济负担共为5947.7万元。(2)例均社会间接经济负担为4409.1元,全省社会总间接经济负担共为2.97亿元。4.因肺结核病导致的总经济负担(1)例均家庭总经济负担为2347.3元,全省家庭总经济负担共为1.29亿元。(2)例均政府总经济负担为927.9元,全省各级政府和外援结核病防治项目实际总投入共为4402万元(计划应投入4562万元)。(3)例均社会总经济负担为6796.8元,全省社会总经济负担共为4.58亿元。5.因肺结核病导致DALY损失(1)直接例均DALLY损失0.57人年(其中例均YLL为0.26,例均YLD为0.31),社会直接DALY损失共27246健康寿命人年。(2)间接例均DALY损失0.88人年,社会间接DALY损失共17495健康寿命人年。(3)社会总DALY损失共44741健康寿命人年。(4)湖南省全人群肺结核病DALY损失率为40.5/10~5,其中男性为58.0/10~5,女性为21.1/10~5。6.肺结核病对患者个人社会功能和家庭经济损失(1)患者例均肺结核症状持续118.8天(中位98天);例均休工95.7天(中位93天);例均家人陪护误工8.2天(中位5天)。(2)患者年人均收入占家庭总年收入的比例由病前1年的53.1%降至病后1年的37.2%;患者例均年收入减少1700.6元(中位1000元);(3)家庭年人均收入低于当地年人均收入水平的比例由病前1年的64.4%上升到病后1年的76%;病后70.7%的家庭年人均收入低于患病前;病后家庭人均年收入减少358.6元(中位200元)。(4)病前1年26.3%的家庭总经济收入低于当年支出(收不抵支),户均年节余226.7元(中位287元);患病后1年收不抵支的家庭增加到69.5%,户均年超支429.2元(中位539元)。病后1年家庭户均收入减少1235.6元(中位625元)。(5)肺结核患者家庭例均直接经济负担占家庭总经济开支的20.4%,占家庭总医疗开支的89.6%。直接经济负担中,63.8%的是来源自费,19.1%的是向亲友借钱,6.2%的是子女或父母负担,5.8%的是变卖家产,而医疗保险或新型农村合作医疗支付比例仅1%。家庭应对肺结核病直接经济负担的措施还有改变年度开支计划,包括削减16.4%的生活开支和4.6%的文化、教育和娱乐通讯开支等。7.家庭疾病负担指数肺结核病患者户均家庭经济负担指数为0.33年,中位负担指数为0.16年(0.14～10.3)。8.影响家庭经济负担的因素多因素有序Logitic回归分析显示:因病住院(OR=423.266,95%CI=71.236～2514.929)、症状持续天数长(OR=4.175,95%CI=2.519～6.917)、休工天数长(OR=4.166,95%CI=1.203～14.426)、确诊前3次及以上就诊次数(OR=2.083,95%CI=1.261～3.442)和有就诊延误(OR=2.610,95%CI=1.319～5.186)等因素加重了肺结核患者和家庭经济负担;而高的文化程度(OR=0.233,95%CI=0.069～0.786)、高的患者个人收入(OR=0.431,95%CI＝0.202～0.920)以及首诊选择结防机构就诊(OR=0.140,95%CI＝0.051～0.386)可降低肺结核患者和家庭的经济负担。五、本研究的意义与主要结论本研究通过现场调查并基于大量流行病学数据,构建了肺结核病经济负担研究框架;从患者家庭、政府和社会等各层面系统研究了湖南省肺结核病的经济损失和健康损失的测算以及肺结核病的经济负担。采用湖南省标准期望寿命,测算了全省登记治疗的肺结核患者的直接DALY损失,并基于调查样本的平均就诊延误时间以及未经治疗患者的病死率和平均死亡年龄,间接推算了在目前DOTS下未发现肺结核患者的例均社会间接DALY损失。为了更确切地分析肺结核病对家庭经济的损失情况,本研究建立了肺结核病家庭疾病负担指数,即家庭肺结核病的直接经济负担占家庭年纯收入比例,进一步说明肺结核对社会经济发展的影响,并为结核病防治政策的制定提供决策依据和建议。主要结论如下:1.肺结核病给患者、家庭、政府和社会均带来了沉重的经济负担,而且给社会造成的损失要大于患者家庭在一段时间内所造成的经济损失。2.除了使绝大多数患者不同程度的社会功能受限外,肺结核病造成例均损失0.57个健康寿命年。肺结核病减少了患者和家庭的收入,家庭户均要以约4个月(家庭疾病负担系数0.33年)的纯收入来补偿肺结核病给家庭带来的经济损失。为了应对肺结核病的经济负担,家庭削减了生活和教育开支,降低了生活水平。肺结核病不仅导致了约70%的家庭收不抵支、因病致贫,也使一些贫困的家庭变得更加穷困。3.政府为肺结核病提供的免费检查和抗结核病药品,虽在一定程度上缓解了家庭肺结核病的经济负担,但患者确诊后肝肾功能检查、基本保肝和对症辅助药品以及往返交通、食宿费等仍使广大患者及家庭的经济能力难以承受。4.减轻肺结核病家庭经济负担的主要责任应归于政府,需要进一步加强政府承诺和政府责任,建立长效的结核病防治可持续发展计划和筹资机制,扩大结核病服务免费范围。如果将患者确诊后的直接经济负担609.6元/例列为肺结核患者确诊后的免费检查项目,政府需额外筹资2892万元。5.家庭肺结核病经济负担与卫生服务提供者密切相关,加强结核病防治服务体系建设,改善结核病服务质量,以减少患者因住院,减少患者确诊前就诊次数,可提高结核病患者的可及性与可获得性而减轻家庭经济负担。6.肺结核病特殊病种的医疗保障体系不完善,特别是农村地区。只有微乎其微的农村参合肺结核病住院患者享受了政府提供的补贴以及相应的医疗保障(报销额度仅占家庭直接经济负担的1%),需要将国家未纳入免费范围的肺结核病的诊治(住院和门诊)费用部分在医疗保险和新型农村合作医疗统筹考虑,纳入相关医疗保障制度的补偿范围。