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研究背景:结节性硬化症（tuberous sclerosis complex,TSC）是一种系统性常染色体显性遗传疾病,影响全世界约12百万人。它通常由hamartin基因（TSC1）或tuberin基因（TSC2）的突变引起,导致全身各种器官中非恶性错构瘤的生长,包括肾,脑,肺,皮肤和心脏。研究表明,大约80%的TSC患者发生肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma,AML）,AML内富含脂肪、肌肉和血管,其与散发性肾脏AML不同,大多数TSC相关的肾脏AML（angiomyolipoma associated with the tuberous sclerosis complex,TSC-AML）患者常发生双肾多发的血管平滑肌脂肪瘤,肿瘤对肾脏功能影响较大。此外,TSC-AML较散发性肾AML体积更大、生长更快、出血风险更高。肾脏AML可随着时间的推移而体积增大,并可能导致高血压,肾功能衰竭或危及生命的大出血。肾脏急性出血是导致成人死亡比例最高的临床表现。大约80%的TSC患者发生TSC1或TSC2基因突变。TSC1基因位于染色体9q34上,由23个外显子组成。TSC2基因位于染色体16p13.3,含有41个外显子组成。Hamartin和tuberin形成抑制肿瘤的复合物,调节哺乳动物雷帕霉素复合物1（mammalian target of rapamycin complex,mTORC1）的活性,而mTORC1是细胞生长和增殖的关键调节因子。TSC1或TSC2中的突变导致hamartin/tuberin复合物功能丧失,进而活化mTORC1,活化的mTORC1导致TSC的恶性增殖。关于TSC和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin,mTOR）之间分子关系的很多研究已经明确,mTOR抑制剂是一种治疗TSC的方法。2012年举行的国际结节性硬化症共识会议（International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference,ITSCCC）推荐当肾脏肿瘤增长到3cm或更大时,mTOR抑制剂为首选的一线治疗方法。依维莫司是一种雷帕霉素的衍生物,通过抑制mTORC1通路来抑制肿瘤的增生并促进其消退。临床上,随机双盲安慰剂对照的EXIST-2试验,更加证明了依维莫司治疗TSC-AML的疗效和可控性。研究目的:明确中国西北地区TSC-AML患者发病情况,TSC1/TSC2致病性突变在TSC-AML患者中的分布。探索TSC1/TSC2基因突变与临床表型之间的关系。评估mTOR抑制剂依维莫司短期治疗TSC-AML的疗效及安全性。实验方法:1.患者筛选:2015年9月至2018年8月在西京医院就诊的患者中,共对167例双肾多发性AML患者进行筛查,其中82例纳入本研究。根据ITSCCC的诊断标准,82例患者均经临床（明确或潜在）诊断为TSC。所有患者均在未进行任何干预前进行了系统评估,包括11项主要TSC标准和6项次要TSC标准。2.基因突变分析:收集每位患者外周血（10 ml）样本,然后用常规方法从外周血白细胞中提取DNA。TSC基因的突变分析采用第一代测序、第二代测序（next-generation sequencing,NGS）,包括脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid,DNA）文库的制备、杂交捕获目标区和单端测序。然后对所有数据进行分析,所有变异结果均采用聚合酶链式反应-单链构象多态性（polymerase chain reaction single chain conformation polymorphism,PCR-SSCP）法进行验证。最后,将所有突变与结节性硬化症数据库进行对比（www.lovd.nl/TSC1;www.lovd.nl/TSC2）。3.依维莫司治疗:所有入组患者口服依维莫司10mg/天,在服药第2周测定血中依维莫司浓度,确保血中依维莫司浓度在515ng/ml之间。依维莫司治疗开始前肾AML体积定义为“基线”。随访分别在依维莫司治疗开始后的第4、12周和停止治疗后第12周。疗效是指肾脏肿瘤体积减小率,即服用依维莫司治疗后肾脏肿瘤的体积和基线的比值。计算公式:(V治疗前-V治疗后)/V治疗前×100%。4.统计分析:收集研究期间筛查的所有TSC-AML患者的临床特征,以频率分布（绝对频率和有效百分比;n,%）。对所有接受12周依维莫司治疗的患者进行疗效和安全性分析,分析中未考虑缺失数据。对患者的特征进行描述性分析,包括集中趋势和离散（平均值±标准差（SD））,或中位数和频率分布。结果使用t检验或χ2检验分析,p值<0.05即被认为具有统计差异。所有统计分析均采用17.0版本的社会科学统计软件包（Statistical Package for the Social Sciences,SPSS,芝加哥,美国）。实验结果:1.TSC-AML患者的临床特征分析:自2015年以来,所有收集的82例TSC-AML患者中,包括65例明确诊断患者和17例临床疑似患者,其年龄分布为35±12岁（1868岁）,平均年龄为36岁。其中男性28例（34.15%）,女性54例（65.85%）。2.基因突变谱和新的基因突变位点:在进行基因检测的47例TSC-AML患者中,TSC基因突变患者22例（46.81%）。22个TSC基因突变中,TSC1基因突变7个（14.89%）,TSC2基因突变13个（27.66%）,TSC1和TSC2基因同时突变2个（4.26%）。在这22例患者中,共检测到26个突变,其中3例突变类型超过1种。在所有突变中,共鉴定出21种不同类型的突变,其中TSC1突变5种,TSC2突变16种。3.TSC2与非TSC2突变群体的比较:在接受基因检测的患者组中,我们将具有TSC2突变的患者的临床特征与具有非TSC2突变（TSC1突变或无突变）的患者群体进行了比较。TSC2突变的10名患者（66.67%）有≥10cm的肾AML最大直径,而非TSC2突变组中有11名患者（34.38%）（P=0.038）。与非TSC2突变的患者群体相比,TSC2突变的患者有着更大的肿瘤最大径,平均肾AML最大直径（16.37±9.61cm vs 9.14±6.84cm,P=0.042）。此外,在TSC2突变组中色素脱失斑的发生率很高（P=0.007）。4.依维莫司治疗效果评估:所有接受治疗的患者均以每天一次10mg的剂量口服依维莫司,给药持续时间为12周。在治疗4周和12周后,肾脏AML平均体积较服药前的肾脏AML体积分别减小36.51±23.94%（4.23%-84.47%）和56.47±23.32%（4.88%-97.36%）。此外,我们还发现,大多数患者在治疗开始后4周内肾AML体积迅速减小,但在接下来的8周体积缩小速度明显减缓。5.依维莫司疗效安全评估:在整个治疗期间监测服用依维莫司的副反应（adverse events,AE）,发生了各种依维莫司治疗相关的AE,并且它们与依维莫司的已知安全性特征一致,最常见的包括口腔炎,头痛,痤疮,咳嗽和月经紊乱。在治疗期间,监测服用依维莫司期间患者的实验室检查,包括血常规、尿液、肝肾功能等。除了高脂血症（1级）4例（13.33%）、白细胞减少症（1级3例、2级1例）外,未见其他明显异常。结论:本临床研究探索了中国西北地区TSC-AML患者的临床特征和基因突变信息,并观察了短期使用依维莫司治疗TSC-AML患者的有效性和安全性。总体而言,西北地区TSC-AML患者的TSC基因突变率远低于其他国家。TSC-AML的短期依维莫司治疗有效且安全,但稳定性远低于长期治疗。