背景:急性心肌梗死后的左心室重构(LVRM)是指急性心肌梗死后左心室的大小、形态、组织结构和功能的病理变化过程。左心室重构不仅影响急性期的心功能状态,而且是决定急性心肌梗死后心脏事件发生率和远期预后的主要因素。近年来,急性心肌梗死后肾素—血管紧张素—醛固酮系统的激活及其对左室重构的影响已得到共识。目前的研究已证实,心肌中醛固酮主要来自两条途径,一条途径是心肌从血浆中摄取的醛固酮,另一途径是通过独立于肾上腺之外的心血管系统的醛固酮形成系统合成的醛固酮,两者共同导致心肌间质增生和心肌纤维化。目的:比较大剂量和小剂量醛固酮受体拮抗剂螺内酯对急性心肌梗死后心肌纤维化和左心室重构的不同影响。并进一步探讨大剂量螺内酯对急性心肌梗死后心肌纤维化和左心室重构的抑制作用是否明显优于小剂量螺内酯的作用。方法:本试验共纳入2007年1月—2008年10月就诊于我科的首次急性前壁心肌梗死患者42例,入选标准:符合WHO急性前壁心肌梗死诊断标准,即(1)具有典型的AMI症状,心电图改变,心肌酶谱和肌钙蛋白升高;(2)心电图符合前壁心肌梗死。排除标准:(1)服用非甾体类抗炎药和类固醇激素的患者;(2)高血钾患者(血钾≥5.5mmol/L);( 3 )肾功能不全患者,尿素氮( BUN )≥10.71mmol/L(30mg/dL)或肌酐(Cr)≥176μmol/L(2.0mg/dL);(4)高血压、肝硬化、肺纤维化患者。(5)其它危及生命的严重疾病(如恶性肿瘤等);(6)对螺内酯过敏的患者。共入选42例,其中男28例,女14例,年龄45—78岁,平均年龄(58.0±10.1)。按随机数字表法随机将42例患者分为两组,第一组21例(男性13例,女性8例,平均年龄56.8±15.7),接受常规治疗(包括再灌注治疗,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,β受体阻制剂,抗血小板聚集和他汀类药物等),同时加用小剂量螺内酯(≤40mg/d)。第二组21例(男性15例,女性6例,平均年龄59.3±13.4),在常规治疗的基础上加用大剂量螺内酯(≥60mg/d)。服药期间患者的饮食习惯和生活方式基本不变,每周检查两次电解质(清晨空腹静脉血),如发现血钾升高螺内酯及时减量或停用。我们的用药经验为:①应用大剂量螺内酯时不能不同时并用大剂量ACEI类药物②联合ACEI类药物时应限制补钾③配合其他排钾利尿药物④密切监测电解质和肝肾功能,血清钾≥5.0mmol/L时,螺内酯减量或将排钾利尿剂增量。采用德国西门子公司生产的SEQUOIA S-512型超声诊断仪对两组患者分别进行3天、3个月、6个月的超声心动图检查,探头频率为2.5MHz,由专人检查,于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样,M型二尖瓣腱索水平测定左室收缩末期内径(LVESD),左室舒张末期内径(LVEDD),室间隔厚度(IVST),左室后壁厚度(LVPWT)。根据身高和体重计算体表面积BSA(m2)=[0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)]-0.01529,按Devereux公式计算左心室质量指数(LVMI):LVMI(g/m2)={1.04×[(LVEDD+LVPWP+IVST)3-LVEDD3]-13.6 }÷BSA;通过描记心尖四腔心切面、二腔心切面心内膜在收缩末期及舒张末期轨迹,应用双平面面积长度法计算出左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF),上述测量均取3个不同的心动周期取其平均值。容积测值均用BSA校正,计算左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左室收缩末期容积指数(LVESVI)。超声仪所用技术参数对所有的测试对象相同。采用Kodak Direck View CR850 X光机,拍胸部后前位胸片时,患者面向拍摄架直立,前胸紧靠暗盒且两胸尽量内旋。两肩尽量放平,使锁骨呈水平位。身体正中面对暗盒中心。中心线对准第四胸椎。拍摄胸部片时要注意:①深吸气后曝光;②遥远距离(2m)和时间短(1/20s或更短)拍摄;③胸部后前位、侧位与心脏大血管后前位、侧位拍摄时,位置摆法相同,不同的是后者中心线较低,要对准第六胸椎,则显影更好。心胸比例为心脏最宽横径与胸廓最宽横径的比值。所有数据输入SAS V8统计软件包进行统计,计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,组内治疗前后采用配对t检验,计数资料采用X2检验,P<0.05为有统计学意义。结果:1大剂量组平均用量60.1±12.6 mg/d;小剂量组平均用量25.5±2.8 mg/d,与RALES试验中已确证的螺内酯用量(平均26mg/d)相近,故可视为标准对照。2试验过程中,大剂量组及小剂量组均无死亡或失访病例。3两组间治疗前基线年龄,心胸比,LVEF、LVEDVI、LVESVI和心功能分级等无统计学差异(P值均>0.05),两组资料均衡,具有可比性。(见附表1)4治疗第6个月时,与治疗前相比,血钾、血镁、血肌酐等指标,两组均有所升高,与治疗前相比有差异性(大剂量组:K+3.92±0.30mmol/L vs 4.39±0.38 mmol/L,Cr85.96±15.76 mmol/L vs 98.03±20.17 mmol/L,Mg2+0.86±0.19 mmol/L vs 0.98±0.12 mmol/L;小剂量组:K+4.02±0.67 mmol/L vs 4.17±0.67 mmol/L,Cr 86.61±13.81 mmol/L vs 86.69±14.57 mmol/L,Mg2+ 0.89±0.13 mmol/L vs 0.88±0.14 mmol/L ;P值均<0.05),但均在正常范围,经调整剂量及加用利尿剂后并未引起肾功能损害和高钾血症。(见附表3)5治疗6个月时心胸比,LVEF、LVEDVI、LVESVI均较治疗前有明显改善(大剂量组:心胸比0.50±0.08 vs 0.59±0.09,LVEF 0.44±0.06 vs 0.25±0,LVEDVI 26.55±5.36 vs 32.02±6.35,LVESVI 21.73±4.07 vs 28.57±5.55;小剂量组:心胸比0.56±0.09 vs 0.61±0.14,LVEF 0.37±0.09 vs 0.29±0.07,LVEDVI 30.31±3.69 vs 28.47±5.99,LVESVI 23.80±4.81 vs 30.31±3.70),且有统计学差异(P值均<0.01);但两组治疗6个月时,上述指标组间同期比较,大剂量组改善更为显著(P值均<0.05)。(见附图1-6,附表2)结论:大剂量螺内酯虽可使血肌酐、血钾、血镁浓度轻度升高,但在调整剂量及加用利尿剂后并不会引起肾功能损害和高钾血症。急性心肌梗死后给予大剂量螺内酯,只要注意监测血钾浓度及肾功能,结果还是安全的。大剂量螺内酯能够有效改善急性心肌梗死患者的左室功能,且与小剂量螺内酯相比,逆转心室重构及抗心肌纤维化作用尤为明显。