论文部分内容阅读
本课题分两部分，分别从临床和动物实验的角度研究了急性颅脑创伤后垂体功能减退（PTHP）及其意义。各部分研究摘要如下：第一部分急性颅脑创伤患者垂体功能改变及其临床意义目的：探讨急性颅脑创伤（TBI）患者垂体功能的改变及其临床意义。方法：随机选取急性TBI患者55例作为观察组，15例健康成人作为对照组；观察组再按入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）分为轻型组（13～15分）、中型组（9～12分）和重型组（3～8分），按影像学检查中线移位程度分为轻度移位组（移位程度小于5mm）、中度移位组（移位程度介于5～10mm之间）和重度移位组（移位程度大于10mm），按手术及影像学显示血肿量分为0～30ml组、31～60ml组和大于61ml组。采用化学发光法测定观察组患者伤后第1、3、5、7、14、30d及对照组第1d静脉血促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（COR）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、四碘甲状腺原氨酸（T4）、促甲状腺素（TSH）、泌乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）含量。观察组患者在伤后6个月时，根据病历记录或随访结果，按格拉斯哥预后评分（GOS）评估标准分为预后良好组（4～5分）和预后恶劣组（1～3分）。对上述激素水平的变化与伤情严重程度及预后的关系进行统计分析。结果：①与对照组相比，观察组血清ACTH、COR均增高，其中中型组、中线中度移位组、血肿量31～60ml组及预后良好组患者增高更明显，其高峰分别出现于第1d和7d；各亚组间比较差异显著（P<0.05或P<0.01）。②与对照组相比，观察组血清T3和TSH均明显降低（P<0.05或P<0.01），损伤越重、中线移位越明显、出血量越大及预后越差者下降越明显，其恢复速度越慢。③各组血清FSH、LH于伤后第1d均明显升高（P<0.01），损伤越重、中线移位越明显、出血量越大及预后越差者升高越明显，3d后恢复正常。④各组间血清T4、PRL差异无统计学意义。结论：TBI后垂体前叶激素可发生明显变化，ACTH、COR、FSH、LH明显升高，T3、TSH明显降低，病情越重、预后越差者上述指标变化越明显，动态观察显示病情较轻及预后良好者则可逐渐恢复到正常水平。TBI患者急性期垂体前叶激素水平动态变化可作为伤情评价和预后判断的重要指标。第二部分大鼠重型颅脑创伤后急性期下丘脑-垂体-肾上腺轴损害和功能改变的意义目的：探讨大鼠重型TBI后急性期下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的损害和功能改变的意义。方法：健康雄性清洁级SD大鼠40只，随机分为4组：模型组、假手术组、治疗组和安慰剂组，每组10只。模型组采用改进的Feeney法建立大鼠重型TBI模型，击锤质量40g，下落高度25cm。假手术组仅切开头皮，开骨窗，不造成脑创伤。治疗组于伤后10min、24h和48h腹腔注射地塞米松0.6mg/kg。安慰剂组于相同时间点腹腔注射相同剂量生理盐水。各组分别于伤后第3、12、24、72h4个时间点由股静脉采血，分离血清，应用化学发光法测定皮质酮（CORT）和ACTH含量，监测二者动态变化。所有大鼠均于伤后3、24、72h3个时间点行小剂量ACTH刺激试验（腹腔注射ACTH1μg），注射后60min再次采血测定CORT含量，计算CORT的上升值（Δmax），动态评估大鼠伤后肾上腺皮质功能。第72h取大鼠下丘脑、垂体和肾上腺制作石蜡切片，分别采用HE染色和免疫组织化学方法观察大鼠伤后各组织的病理学改变及IL-6、TNF-α表达情况。所有数据采用单因素方差分析和SNK-q检验。结果：①模型组大鼠伤后3h外周血CORT和ACTH达高峰，明显高于假手术组，组内比较则呈先降低后升高的趋势；各时间点ACTH刺激试验后CORT上升的幅度均低于假手术组，且随着时间的推移两组间差异越来越显著（P<0.05或P<0.01）。治疗组伤后所有时间点CORT均高于安慰剂组，ACTH仅24h高于安慰剂组，组内比较其趋势与模型组相似；各时间点ACTH刺激后CORT上升的幅度均较安慰剂组明显升高（P<0.05或P<0.01）。②模型组大鼠下丘脑室旁核附近细胞数量减少，体积变小，部分神经元胞体变为梭形或三角形，细胞核固缩，甚至内部结构模糊不清；治疗组神经元边界清楚，变形不明显，仅出现体积变小，间隙增大，无明显坏死性改变。模型组大鼠腺垂体远侧部细胞形态尚正常，但数目减少，排列欠规则，细胞间毛细血管和结缔组织增多；治疗组大鼠细胞数目减少不明显，仅细胞间毛细血管和结缔组织增多。各组大鼠肾上腺皮质细胞均未见明显肿胀、数量变少、细胞核固缩、染色变深等坏死或缺血性改变。③模型组大鼠伤后72h下丘脑与垂体IL-6、TNF-α阳性细胞数较假手术组明显升高（P<0.01）；治疗组则较安慰剂组明显降低（P<0.01）；肾上腺皮质组间比较仅IL-6阳性细胞数差异显著（P<0.01）。结论：重型TBI大鼠早期即可存在肾上腺皮质功能改变，随着时间推移，肾上腺储备功能下降，对ACTH反应程度降低。下丘脑和腺垂体病理学改变及免疫反应参与了TBI后HPA轴分泌功能的改变。小剂量短疗程地塞米松可延缓HPA轴病理学改变和减轻其炎症反应程度，增强肾上腺皮质对ACTH的敏感性。