支气管胸膜瘘是呼吸系统难治性疾病,针对支气管胸膜瘘的治疗方法很多,如保守治疗、引流冲洗及手术治疗等,但对于很多高龄、体弱,及伴有严重的心肺基础疾病的患者很难耐受传统外科手术治疗。近年来,国内外已有很多研究报道指出目前临床普遍应用经纤维支气管镜介导下,双腔球囊导管定位支气管胸膜瘘相关支气管及其封堵技术,临床应用后效果尚可。但是随之而来的问题出现:该方法定位时间较长、器械费用高昂,操作过程复杂,操作人员工作量较大等,其有效性、安全性仍需进一步加强。为此,我院自主研发了经气道纤支镜下有色盐水定位支气管胸膜瘘肺漏气相关支气管新方法,临床治疗效果满意,现将方法和结果报道如下:目的:研究纤维支气管镜介导下,应用亚甲蓝有色盐水定位支气管胸膜瘘相关支气管新方法,对其定位及封堵效果,定位时间,及后续不良反应及复发率做相应观察研究。方法:自2013年5月至2015年2月,河北医科大学附属第四医院呼吸内科收治23例支气管胸膜瘘患者。其中男性患者17例,女性患者6例,年龄范围26~77岁,平均年龄为(47±11)岁,全部患者入院前均于院外行胸腔闭式引流术治疗3周~28周,平均(7±4.5)周。入组标准:①一般情况可,无呼吸、循环衰竭等不能耐受支气管镜检查的情况。②在我院持续胸腔负压引流≥5d,且治疗无效。③KPS评分≥50分。④本研究经我院伦理委员会审核批准,均已签署手术知情同意书,自愿接受本方法治疗。准备亚甲蓝盐水50~100ml备用。患者术前常规行心肺功能、心电图等检查及血液分析等必要化验,给予镇静、气道麻醉,嘱患者保持仰卧位,吸氧,持续心电监护,将胸腔引流管与至负压吸引装置连接,负压调至-10~-20cm水柱,观察患者平静呼吸状态下有持续气体从引流箱内逸出。将纤维支气管镜插入气道,到达可疑靶支气管口,沿支气管镜工作道插入注射导管,缓慢推注亚甲蓝盐水,观察支气管内有色盐水的变化及胸腔引流装置有无有色盐水溢出,如气道内有色盐水随着患者呼吸运动而上下移动,未见消失或减少,退出注射液导管后应用支气管镜进行清理,进行下一支气管探查,定位顺序为:先下叶后上叶,由近及远(叶支气管,段支气管,亚段支气管,次亚段支气管)。定位过程同前,当支气管腔内有色盐水经不断补充后出现不断减少或消失,和(或)胸腔引流管内可见亚甲蓝盐水,提示该支气管为肺漏气相关支气管。退出注射导管,按上述方法依次探查可疑肺漏气支气管。定位成功后封堵,封堵前应停止或降低胸腔负压吸引水平,经支气管镜钳道插入生物蛋白胶专用注射导管,经支气管远端缓慢注入液态猪原纤维蛋白粘合剂(杭州普济医药技术开发有限公司),以能够完全封堵相关支气管用量为宜,一般1~3支左右,观察气体溢出引流箱情况,如气体逸出减少或消失提示封堵有效。否则5天后进行再次封堵,3次无效后改用α-氰基丙烯酸酯(OB胶,广州白云医用胶生产总公司),方法同前。治疗结束后复查胸片,胸片提示肺复张,继续观察7天后无复发为肺漏气相关支气管定位封堵成功。结果:1靶支气管定位结果23例支气管胸膜瘘患者肺漏气相关支气管全部定位成功。定位段支气管13例(56.5%),亚段8例(34.7%),次亚段2例(8.7%),其中累计相邻多段2例,多亚段支气管3例,段支气管定位成功率明显高于亚段和次亚段。其中定位右肺15例(65%),其中段11例、亚段3例、次亚段1例,右肺上叶6例、下叶7例、中叶2例。定位左肺8例(35%),段2例、亚段5例,次亚段1例,左肺上叶5例、下叶3例。23例定位患者中,1次定位成功16例(69.6%),2次4例(17.4%),3次3例(13.0%),4次及以上0例;1次定位成功率显著高于2次、3次成功率。2定位时间(有色盐水注射开始至管腔内有色盐水不断减少或消失,或胸腔引流管内出现有色盐水出现的最短时间)段或亚段支气管定位观察时间25s~95s,平均(58±14)s,其中张力性气胸28s~95s,平均(60±15)s,交通性气胸25~72s,平均(53±13)s,张力性气胸肺漏气支气管定位时间与交通性气胸肺漏气支气管定位时间无统计学差异(t=1.33,P=0.20,table1)。3靶支气管封堵结果23例支气管胸膜瘘患者医用生物蛋白胶封堵成功18例,其中1次封堵成功14例,2次2例,3次2例;OB胶封堵成功5例,其中1次封堵成功3例,2次2例。本组患者实施肺漏气相关支气管封堵共46例次(生物蛋白胶39例次,OB胶7例次)。其中胸腔引流管气流立即停止18例;缓慢停止5例;气流减弱持续15例;气流无变化8例。4不良反应剧烈咳嗽5例(生物蛋白胶2/18,OB胶3/5),发热3例(生物蛋白胶1/18,OB胶2/5),胸腔出血2例(生物蛋白胶1/18,OB胶1/5),出血量均≤20ml,胸痛、肺炎各1例(OB胶1/5)。全部患者院外随访1~19个月,其中1例复发,经胸腔闭式引流术治疗后痊愈,后未见复发,余22例患者至今未复发,复发率为4.3%;23例患者均无其他不良反应。结论:1纤支镜下气道内亚甲蓝有色盐水定位支气管胸膜瘘肺漏气相关支气管方法,较双腔球囊导管定位方法更为加简单、价廉、安全和有效。2本研究中应用生物蛋白胶封堵失败的患者,改用OB胶后成功,似乎OB胶疗效更为确切。但因OB胶对支气管刺激性较大,术中出现剧烈咳嗽多见于应用OB胶患者,故应充分做好镇咳及麻醉气道等准备,尽量保证OB胶用量精准,OB胶尽量注入相关支气管远端,减少因反流封堵非漏气支气管的情况发生。3本研究中出现肺炎,应注意术前积极控制感染,有色盐水中加入抗菌药物,封堵前尽量吸尽残留盐水或择日进行封堵治疗。4亚甲蓝有的盐水定位肺漏气相关支气管疗效确切,安全性高,操作简便,价格低廉,适宜临床推广。