第一部分风湿免疫性疾病所致动脉瘤的回顾性临床研究研究背景:风湿免疫性疾病的发病机制复杂多样,病变累及范围广泛,除常见的骨关节、结缔组织、皮肤黏膜等病变外,血管病变亦是不可忽视的重要方面。其中动脉瘤作为动脉病变中常见的表现形式,其本质是由于动脉管壁的损伤或病变而导致的一种病理性扩张性疾病,病情严重者可因动脉瘤破裂出现休克甚至死亡。目前病因学研究认为,动脉瘤形成是一个多种炎性因子参与的,由环境、遗传、血流动力学及免疫炎症等多种因素共同作用的结果。由于风湿免疫性疾病所致动脉瘤的发生率相对较低,其原发疾病常被动脉瘤表象所掩盖,单纯治疗动脉瘤容易出现术后复发甚至破裂、内漏等严重的并发症。研究目的:本研究旨在通过回顾性分析探究风湿免疫性疾病所致动脉瘤的发病情况及临床特点,以期在今后的临床工作中更准确、合理地进行诊治。研究方法:选择2001年1月1日至2017年12月31日在海军军医大学(原第二军医大学)附属长海医院诊断动脉瘤的住院患者的病历资料作为总体研究对象,根据患者的既往病史、临床症状、体征、实验室结果、影像学及病理学结果筛选出风湿免疫性疾病所致动脉瘤,分析其病因构成、性别年龄差异、动脉瘤分布情况和影像学特点,并与其它非风湿免疫原因所致动脉瘤在年龄、病程、全身/局部症状、各系统受累情况、实验室指标等方面进行分析比较,使用SPSS19.0软件对结果进行统计学分析。研究结果:1、本次研究共纳入动脉瘤患者9174例,其中165例为风湿免疫性疾病所导致,在整体病因构成中约占1.80%,其中男性76例,女性89例,发病比例女性患者>男性(2.68%和1.30%,x~2=22.707,P<0.001),出现多发性动脉瘤比例高于非风湿性疾病组(33.33%和18.09%,x~2=25.101,P<0.001)。起病年龄与发生动脉瘤年龄(34.76±14.16岁;40.35±15.96岁)分别高于先天性动脉发育异常组(29.44±14.14岁,t=4.189;36.16±14.45岁,t=3.145;P<0.001),分别低于高血压/高脂血症/动脉粥样硬化组(53.42±10.22岁,t’=-16.832;61.08±12.44岁,t’=-16.576;P<0.001)、外伤/医源性损伤组(48.26±16.98岁,t’=-8.994;48.94±16.91岁,t=-5.274;P<0.001)和致病微生物感染组(53.87±17.00岁,t=-8.069;54.44±17.05岁,t=-5.461;P<0.001);病程长于外伤/医源性损伤组(3.0和0.5年,U=8257.5,P<0.001)以及致病微生物感染组(3.0和0.5年,U=1400.5,P<0.001),短于高血压/高脂血症/动脉粥样硬化组(3.0和5.0年,U=507263.5,P<0.001)。2、风湿免疫疾病组患者中出现全身症状(包括疲劳乏力、发热、贫血和体重下降)的比例较高(46.67%和12.61%,x~2=163.797,P<0.001),其中以疲劳乏力(43例,26.06%)最为常见;在局部症状和其它各系统受累方面,出现血管杂音、皮肤黏膜和关节肌肉病变的比例分别高于非风湿性疾病组患者(33.94%和14.22%,x~2=50.613;13.33%和0.07%,x~2=937.256;3.64%和0.08%,x~2=145.013;P<0.001);在实验室检验方面,其血红蛋白(Hemoglobin,Hb)水平低于非风湿性疾病组患者(117.14±22.19和124.46±20.00 g/L,t=-4.651,P<0.001),C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)和红细胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)水平高于非风湿性疾病组患者(15.20和7.31 mg/L,U=41492.5;28和15 mm/H,U=40556.0;P<0.001)。3、风湿免疫性疾病所致动脉瘤的病因以大动脉炎(Takayasu arteritis,TA)(96例,58.18%)最为常见。不同性别间在病因构成方面存在差异(x~2=50.937,P<0.001),其中男性多见于TA(31例,40.79%)、白塞病(Behcet’s disease,BD)(16例,21.05%)和慢性主动脉周围炎(Chronic periaortitis,CP)(15例,19.74%),女性多见于TA(65例,73.03%)、系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)(13例,14.61%)和巨细胞动脉炎(Giant cell arteritis,GCA)(4例,4.49%)。病变血管以腹主动脉最常受累(80处,29.30%),不同疾病在其它受累动脉的分布上也存在一定差异。4、病理学及影像学检查对于临床诊断和鉴别诊断具有重要意义,但仍需要根据患者病情、临床症状、体征及实验室检验结果等综合判断。5、糖皮质激素(Glucocorticoids,GC)和免疫抑制剂仍然是治疗风湿免疫性疾病所致动脉瘤的经典药物。除动脉瘤体积过大或破裂等紧急情况外,建议在动脉炎症反应控制后进行外科干预,或者在外科治疗的同时使用药物治疗,必要时多学科协同诊治。研究结论:风湿免疫性疾病所致动脉瘤患者的发病比例女性高于男性,与其它病因动脉瘤患者相比,在起病年龄、发生动脉瘤年龄、病程时间方面存在差异。临床上出现多发性动脉瘤、全身症状、局部血管杂音、皮肤黏膜和关节肌肉受累的比例较高。实验室检验结果中Hb平均水平较低,CRP和ESR平均水平较高。TA是最常见的病因,不同性别间在病因构成方面存在差异,病变血管以腹主动脉最常受累。病理学及影像学检查对于临床诊断具有重要意义,GC和免疫抑制剂仍然是经典治疗药物,临床上需要根据患者病情、临床症状、体征及各种辅助检查结果多学科协同判断诊治。第二部分96例大动脉炎动脉瘤的回顾性临床研究研究背景:大动脉炎(Takayasu arteritis,TA)是一种病因不明的以主动脉及其主要分支受累为主的慢性系统性大血管炎,其好发于年龄≤40岁的年轻女性,在世界范围内各种族人群中均可发病,尤以亚洲人群多发。TA发病率在不同国家或地区存在较大差异,有研究显示美国、德国、挪威和英国的年发病率分别为0.9/百万人、0.4-1.0/百万人、2.0/百万人和4.7/百万人,而日本的年发病率可达40/百万人。TA的临床表现主要包括全身症状、血管局部炎症反应、动脉狭窄或闭塞引起的缺血症状、动脉扩张、动脉瘤形成甚至破裂出血以及其它血管外症状,其中尤以动脉瘤破裂最为凶险,有研究显示TA合并主动脉瘤是该疾病潜在的危及生命的重要因素。研究目的:通过前一部分研究发现,TA是风湿免疫性动脉瘤中最常见的病因。因此本部分研究旨在回顾性分析TA动脉瘤的发病规律、临床特征、疾病活动性和血管造影分型等方面情况。研究方法:选择2001年1月1日至2017年12月31日在海军军医大学(原第二军医大学)附属长海医院诊断TA的住院患者的病历资料作为总体研究对象,根据有无动脉瘤形成分为动脉瘤组和非动脉瘤组。回顾性分析患者的一般资料、临床症状和体征、动脉瘤特征、各系统受累情况、实验室及影像学检查结果,根据1996年Numano学组制定的标准进行分型,并应用印度大动脉炎临床活动性评分(Indian Takayasu Clinical Activity Score,ITAS 2010)评估患者的疾病活动性,使用SPSS19.0软件对结果进行统计学分析。研究结果:1、本研究中TA患者共397例,其中并发动脉瘤患者96例,总体发生率约24.18%。患者出现动脉瘤的平均年龄为34.06±12.47岁,起病至出现动脉瘤的平均中位时间为2.0(1.0,3.0)年。TA动脉瘤组患者男女比例为1:2.1,而男性作为TA动脉瘤的危险因素(OR=0.258,95%CI 0.147-0.452,P<0.001),其发生动脉瘤比例明显高于女性(48.44%和19.52%,x~2=24.486,P<0.001)。2、TA动脉瘤的发生部位以腹主动脉(39处,25.00%)最为常见,其后依次为颈动脉(24处,15.38%)、升主动脉(23处,14.74%)、胸降主动脉(22处,14.10%)和肾动脉(12处,7.69%)。与非动脉瘤组患者相比,TA动脉瘤组患者出现疼痛和血管杂音的比例较高(63.54%和36.88%,x~2=21.076;51.04%和36.88%,x~2=6.070;P<0.05),而脉搏减弱或消失发生比例较低(59.38%和76.08%,x~2=10.084,P<0.05);出现心脏并发症、消化系统症状的比例较高(31.25%和15.95%,x~2=10.797;15.63%和5.32%,x~2=10.746;P<0.05),而神经系统症状发生比例较低(59.38%和73.09%,x~2=6.491,P<0.05);在实验室检验方面,C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)的平均水平较高(13.30和7.55mg/L,U=5582.5,P<0.05)。3、总体TA患者的血管造影分型以Ⅰ型(155例,39.04%)最为常见,动脉瘤组患者中则以Ⅴ型(30例,31.25%)最为常见。与非动脉瘤组患者相比,两组间在血管造影分型方面存在差异(x~2=22.813,P<0.05),其中TA动脉瘤组患者出现Ⅰ型病变的比例较低(20.83%和44.85%,x~2=17.641,P<0.05),而Ⅱa型病变的比例较高(11.46%和4.32%,x~2=6.532,P<0.05)。4、糖皮质激素(Glucocorticoids,GC)仍然是治疗TA动脉瘤的一线药物,临床疾病活动性评估与实际疾病活动情况之间存在非一致性。药物治疗的目标是使病情得到有效控制,有必要在围手术期使用GC和/或其它免疫抑制药物治疗。研究结论:本次研究中TA动脉瘤的总体发生率约24.18%,男性作为TA动脉瘤的危险因素,其发生动脉瘤的比例明显高于女性,发生部位以腹主动脉最为常见。与非动脉瘤组患者相比,TA动脉瘤组患者出现疼痛、血管杂音、心脏并发症和消化系统症状的比例较高,而脉搏减弱或消失、神经系统症状发生比例较低;实验室检验结果中CRP的平均水平较高;血管造影分型以Ⅴ型最为常见,出现Ⅰ型病变的比例较低,而Ⅱa型病变的比例较高。GC仍然是一线治疗药物,临床疾病活动性评估与实际疾病活动情况之间存在非一致性,有必要在围手术期使用GC和/或其它免疫抑制药物使病情得到有效控制。