【摘 要】
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目的:膜性肾病（membranous nephropathy,MN）在病因上主要分为特发性MN（idiopathic MN,iMN）和继发性MN。部分iMN在免疫荧光上表现为“满堂亮”和/或多部位电子致密物沉积但临床上无明确病因,被称为满堂亮的膜性肾病或不典型膜性肾病（atypical MN,aMN）。目前未知aMN是一种特殊的病理类型抑或是iMN的一种特殊表现。本研究对比了单中心iMN和aMN患
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目的:膜性肾病（membranous nephropathy,MN）在病因上主要分为特发性MN（idiopathic MN,iMN）和继发性MN。部分iMN在免疫荧光上表现为“满堂亮”和/或多部位电子致密物沉积但临床上无明确病因,被称为满堂亮的膜性肾病或不典型膜性肾病（atypical MN,aMN）。目前未知aMN是一种特殊的病理类型抑或是iMN的一种特殊表现。本研究对比了单中心iMN和aMN患者的临床异质性,并分析MN患者抗磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor,PLA2R）抗体水平,探讨更适合中国人的临界值。方法:对2006年1月至2015年12月期间在北京大学人民医院住院接受肾活检病理诊断为iMN和aMN的患者进行回顾性分析,检测外周血抗PLA2R抗体水平,采用多因素logistic回归分析对比iMN和aMN的临床和病理特点,用COX风险比例模型对比iMN和aMN患者的肾脏预后差异。用酶联免疫吸附法检测2018年1月至2018年8月期间所有接受肾活检患者的外周血抗PLA2R抗体水平,按照原发病分为MN组（包括iMN及aMN）和对照组（除iMN和aMN以外的其他病理类型）,比较两组患者抗PLA2R抗体水平的差异,用ROC曲线分析诊断MN的优化临界值。结果:共577例患者入选本研究,其中iMN组278例,aMN组299例。aMN患者与iMN患者相比,其发病年龄更小（47.1±16.2 vs 54.8±13.0岁,p<0.001）,表现为肾病综合征合并肾炎综合征的患者更多（17.1%vs 6.1%,p<0.001）,血C4水平更低（0.30±0.18 vs 0.27±0.09g/L,p=0.016）,病理表现为膜性肾病Ⅲ期的比例明显增加（13.4%vs 2.5%,p<0.001）,免疫荧光除IgG4以外强度均高于iMN患者;经过人口统计学、基线实验室检查、治疗第6个月的缓解状态等因素的调整后,aMN患者的肾功能预后与 iMN 患者相似（HR=0.787,95%CI 0.410～1.512,p=0.472）;但 aMN 患者的完全缓解率明显低于iMN患者（46.1%vs 58.2%,p=0.029）,经过多因素调整后发现与iMN患者相比,aMN患者使用GC+CTX方案治疗更难达到完全缓解（OR=0.480,95%CI 0.253～0.908,p=0.024）。共354例患者入选抗PLA2R抗体临界值研究,其中MN组114例,对照组240例。MN组患者的外周血抗PLA2R抗体水平明显高于对照组[16.87（1.88,57.26）vs 1.43（1.20,1.62）RU/ml,p<0.001]。ROC 曲线分析结果显示,当抗PLA2R抗体的临界值设定为2.28RU/ml时,诊断MN的灵敏度为69.3%（95%CI 60.3%～77.0%）,特异度为 92.9%（95%CI 89.0%～95.5%）,曲线下面积为 0.859（95%CI 0.813～0.905）,明显优于设定临界值为20.00RU/ml（灵敏度46.5%,特异度97.5%）和 14.00RU/ml（灵敏度 53.5%,特异度 97.1%）。结论:aMN可能是iMN的一种特殊的病理表现,而非一种单独的病理类型,但与iMN相比并不完全相同,仍有其自身的特点:发病年龄更小,表现为肾病综合征合并肾炎综合征的患者更多,血C4水平更低,病理表现更重,完全缓解率更低。下调抗PLA2R抗体临界值至2.28RU/ml,可提高鉴别MN与其他病理类型的灵敏度而不显著降低特异度。
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