研究目的:“脾主运化”与“脾主统血”是脾脏象理论的核心,本论文基于中医学古代文献从其理论发展的源流及临床应用出发,梳理脾主运化、统血理论的发展源流,丰富脾脏象理论的内涵,阐明从脾论治相关疾病的规律,更有效地指导临床实践。研究方法和内容:第一部分,主要是应用文献梳理的方式,以课题古代数据库中收录的312部古代医学文献为主,按成书时间的先后分为:先秦两汉时期、三国到唐时期、宋金元时期、明清时期四个时间段。分别对这四个时期古代文献中脾主运化的理论,脾主统血的理论进行整理,梳理其发展轨迹。第二部分,讨论与脾相关的四个代表疾病:泄泻、痞满、血证、胸痹心痛,为国家重点基础研究发展计划(“973”计划)“‘脾主运化,统血’等脾脏象理论的继承创新研究”所选取研究的四个疾病。按时间顺序,分三大阶段进行讨论:先秦到唐时期、宋金元时期、明清时期。研究其病因病机、证候及治法的演变规律。一方面是根据古代数据库收录的医学文献进行梳理,另一方面是应用课题古代数据库,提取数据库中四病的病因、证候、症状、方剂的相关信息,运用绘图软件,绘制双线图;运用gephi软件,建立四个病的本体网络,探讨四种疾病从脾论治的规律。应用“‘脾主运化、统血’等脾脏象理论研究”的数据库平台——“‘脾主运化、统血’等脾脏象理论的继承创新研究管理平台”的古代文献库,根据病名研究结果,首先确定搜索的关键字。选择要搜索的标引类别:病理中的病因、病机,诊断中的:病症、临床表征,治疗中的方剂部分的条文,分别进行搜索。导出搜索结果,为excel表格格式,根据排除标准排除无关项,对相关疾病的病因、证候、症状、方剂的名词术语进行标准化。以时间为节点,分为三个时期:先秦到唐、宋金元及明清,分别对三个时期标准化后的病因、证候、症状、方剂名词术语出现的频次进行统计,选取高频数据,将频次换算为比例,将病因与证候的比例数据带入软件,绘制出病因与证候的双线图。综合三个时期四病的病因、证候、症状、方剂的数据,选取高频数据作为节点。根据对原文的分析,结合中医脾脏象理论的语义特点,将病因、证候、症状、方剂之间的对应关系作为边。将节点数据与边数据带入gephi软件,建立四病的本体网络。综合文献研究、病因和证候的双线图及本体网络的结果进行可视化分析得出结论。结果:1梳理了脾主运化理论的发展源流先秦两汉时期是脾主运化的理论起源。脾主运化理论的产生与脾的解剖位置、古代实践活动及脾的五行属性均有密切的关系。《黄帝内经》(以下简称《内经》)中运化功能是由脾胃共同完成的,强调脾“运”胃“化”,明确认识到胃的消化功能及脾对精微的转运过程,运化的物质为水谷和水液。《内经》中脾失健运的病因、病证及治则明确。《伤寒论》《金匮要略》中开始出现治疗脾失健运的方剂,分别对脾运化水谷及运化水液进行辨证施治,治以温补脾阳为主,脾主运化理法方药完备。三国到唐时期脾主运化的治疗丰富。这一时期脾病失健运的疗法更加多样化:《诸病源候论》附有治疗脾失健运的导引之法,《肘后备急方》载有治疗脾失健运的食疗法,《针灸甲乙经》记载了脾失健运相关症状的取穴。脾失健运所致病症分类更加细化。“化”的功能由归于胃过渡到归于脾,分论脾主运与脾主化,由《内经》中重视脾“运”到这一时期强调脾“化”的功能。脾主化被称为“消谷”“磨”“化”等,脾主运的论述基本承袭《内经》的说法,称为脾为胃“行其精气”或“灌四傍”“禀四脏”。宋金元时期脾主运化理论百家争鸣。宋代将“化”与“运”的功能合称为“运化”,明确出现了“脾主运化”一词。但这一说法在当时的大量医书中并未统一,脾主“化”的功能仍有称为“磨”与“消谷”还出现了“腐化”“克消”的说法,脾主“运”的功能则称为“布”“播”等。金元医家重视病因病机的研究,各学派医家从不同的角度分析脾失健运的病因病机,对于脾失健运的治疗也呈现出多元化。李东垣创立了脾胃学说,提出内伤脾胃及中气下陷理论,突出了升降枢纽的重要意义,强调脾气、脾阳对脾主运化的影响,脾主运化理论发展达到高峰。明清时期脾主运化理论进一步完善应用。脾胃的分工明确,胃主受纳而脾主运化,在脾气、脾阳主运化的基础之上,强调了脾阴对运化的滋养、辅助作用。记载了大量治疗脾失健运的医案。李中梓提出脾为后天之本说,确立了脾统四脏的地位,从消化吸收的主体功能延伸到化生气血维持生命的重要地位。2梳理了脾主统血理论的发展源流脾主统血理论的形成是阳气统血-气统血-脾气统血的过程。先秦两汉时期脾主统血理论初现病机。《内经》中记载了“脾气之外绝”“脾气不守”可引起出血之证,从病机角度反映出脾气对血的统摄作用。《难经》中的“脾裹血”只是解剖层面的认识,没有统摄血液的含义,但后世的医家正是基于“脾裹血”的解剖形态提出脾主统血。《金匮要略》中开始以补阳之方药治疗出血证,明确了阳气统血的作用。三国到唐时期脾主统血理论的方药出现。针对各类出血证,部分医家提出了一系列从脾论治的治法和方药,《肘后备急方》以补脾之药物治疗出血病,《小品方》《千金翼方》以补脾之方剂治疗出血病。《诸病源候论》提出了血与气相随而行,脏腑之气损则引起各种出血之证,明确了气统血的作用。宋金元时期脾主统血理论成形。这一时期明确的表述了脾不统摄心血,可引起血液妄行的出血之证,明确了出血性疾病与脾相关,并开始以归脾汤治疗出血证。从气统血过渡到脾气统血,明确了脾气统血的作用。明清时期脾主统血理论完善。《滇南本草》出现了“脾统血”的文字,《女科撮要》明确指出脾主统血即是脾对血液的统摄作用。脾主统血以脾主运化为基础。脾主统血出现之初既有生血,亦有统摄血液的含义,直到唐宗海强调脾统血应指脾统摄血液行于脉中,而不溢出脉外,非指脾为贮血之器,至此脾主统血专指统摄血液。3从脾论治相关疾病的研究泄泻病因病机的演变规律:外感风寒湿邪、饮食失宜、情志失调、脏腑虚衰均可致病,从文献的论述上看,先秦到唐以讨论外感寒邪为主,宋金元时期开始提出劳倦内伤致病,明清后期对湿热之邪致病的讨论增加。证候的演变规律:先秦到唐对脾阳虚证、寒滞胃肠证的探讨较多,金元时期医书中对各种虚证的研究增加,明清时期的证候以脾虚湿困证探讨最多。治疗的演变规律:先秦到唐治疗泄泻以温补脾胃之阳为主,宋金元时期提出补中益气之法治疗泄泻,创补中益气汤,而明清时期治疗从重温补向重寒凉过渡。泄泻从脾论治,体现在病因病机为外邪、饮食失宜、情志内伤均是作用于脾,或与脾相关之胃、大小肠而引起泄泻的,另外脾本脏之虚实均可引起泄泻。历代医家对泄泻主要证候的探讨从脾阳虚为主到脾虚湿困为主,从重视单纯脾脏的虚证向重视脾脏的本虚标实证过渡。对泄泻的治疗从最初的温补脾阳到健益脾气,虽也强调从肾等其他脏腑论治,但从脾论治贯穿其治疗发展的始终。痞满病因病机的演变规律:先秦到唐对痞满病因的探讨以外感寒湿为主,宋金元时期外感寒湿仍是痞满探讨最多的病因,明清之后对湿热之邪引起痞满的讨论增加。证候的演变规律:先秦到唐医书中对痞满寒湿凝滞证的讨论最多,宋金元时期对肝郁气滞证的探讨增多,明清之后脾气下陷证增多。治疗的演变规律:先秦到唐治疗痞满以解表剂应用最多,宋金元时期芳香理气之剂增多,明清则重视虚痞的治疗。痞满的从脾论治体现在强调脾虚与脾实均可引起痞满。脾虚而运化不利,气滞不行,留于中焦则成为痞,治之以补中益气之法。脾胃有余壅于中焦而致实痞,在治疗时以下法或疏法泄脾胃之实。另外脾虚失于健运,痰饮内生,阻于中焦,可致虚实夹杂之痞满,治以疏补兼施。血证病因病机的演变规律:先秦到唐对血证病因的讨论多责之火热之邪,而宋金元时期忧思所致血证的比例增加,明清之后血证的病因重视瘀血、暑邪。证候的演变规律:先秦到唐讨论最多的主要是血热出血证,宋金元时期出现气不摄血证,明清之后对脾不统血证及血瘀出血证的探讨增多。治疗的演变规律:先秦到唐治疗血证以凉血止血、收敛止血之剂为主,宋代以后的医家应用益气止血之剂治疗血证,明清医家重视补脾升阳止血,并开始运用活血化瘀之法治疗血证。血证从脾论治与脾主统血理论相伴而生。血证的病因是以火热之邪为主,但脾虚引起的出血证在《内经》中已有记载,明清之后随着脾主统血理论的完善,对因虚而致血证的探讨增加,其体现即是脾不统血证。胸痹心痛病因病机的演变规律:胸痹心痛的病因病机为本虚标实,先秦到唐对病因的探讨以寒邪为最多,宋金元时期对瘀血与痰饮致病的讨论较前增加,明清更强调瘀血痰饮可致胸痹心痛。证候的演变规律:先秦到唐论述最多的是阳虚寒凝证和心阳虚证,宋金元时期对气滞证的讨论增多,明清开始对痰瘀证的讨论增加。治疗的演变规律:先秦到唐以温里剂治疗胸痹心痛最为多见,宋金元增加了芳香理气剂在治疗中的应用,明清开始大量的应用活血化瘀之剂治疗胸痹心痛。胸痹心痛从脾论治拓展了从脾论治的疾病谱。从宋代开始提到了饮食不节损伤脾胃,聚湿成痰,痹阻中焦,会导致胸痹心痛。清明之后进一步强调瘀血痰饮致病,指出引起痰瘀的主要病因为饮食不节,饥饱无度,中焦脾胃之气受损,治疗上应用补气健脾祛痰化瘀之法,体现了从脾论治胸痹心痛。胸痹心痛的从脾论治说明临床上除脾系疾病外,其他疾病亦可从脾论治,拓宽了从脾论治的思路,具有重要的临床意义。结论:1脾主运化理论的发展经历了:理论起源,治疗丰富,百家争鸣,完善应用四个时期。先秦两汉时期脾主运化理论已经基本形成。强调脾“运”胃“化”的功能,出现脾失健运的方剂,脾失健运理法方药完备。三国到唐时期“化”的功能归于脾,分论脾主运与脾主化,并以导引、食疗、针灸之法治疗脾失健运。宋金元时期将“化”与“运”的功能合称为“运化”,明确提出了脾主运化。各学派医家对于脾失健运的治疗呈现出多元化,李东垣创立了脾胃学说,提出内伤脾胃及中气下陷理论,强调脾气、脾阳对脾主运化的影响,脾主运化理论发展达到高峰。明清时期脾胃的分工明确,胃主受纳而脾主运化,强调了脾阴对脾主运化的影响,出现了大量治疗脾失健运的医案,脾主运化理论在理法方药上更加完善。2脾主统血理论的发展经历了:初现病机,方药出现,理论成形,理论完善四个时期。脾统血理论的形成是阳气统血-气统血-脾气统血的过程脾统血的产生是先病理而后生理的过程。《内经》中已经初现了脾不统血的病机,《金匮要略》开始以补阳之方药治疗出血证,明确了阳气统血的作用。三国到唐时期提出血与气相随而行,明确了气统血的作用。宋金元时期提出脾胃虚弱不能统血的病机,以归脾汤治疗出血证,从气统血过渡到脾气统血,明确了脾气统血的作用。明清时期明确出现了“脾统血”,明确了脾统血的含义即为脾统摄血液行于脉内。脾主统血从既有生血,亦有统摄血液的含义,过渡到专指统摄血液。3古代文献中泄泻、痞满、血证和胸痹心痛四病其共同点主要是围绕从脾论治,其中胸痹心痛与其他三病除从脾论治外,其他的联系较少。泄泻、痞满、血证和胸痹心痛四病在病因的探讨上均重视寒邪、热邪、湿邪、情志失调在疾病发生过程中的作用。在证候上均可见脾气虚证与脾阳虚证,胸痹心痛与其他三病的区别在于在脾气虚、脾阳虚的基础上出现痰凝血瘀之证;在治疗脾气虚证与脾阳虚证时,不离理中汤与四君子汤的加减变化,胸痹心痛则治以健脾化痰祛瘀。