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背景慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺”)是呼吸系统常见疾病,发病率高,病死率高,医疗花费高,预计在2020年将成为全球第三大死亡原因。慢阻肺急性加重时,伴呼吸肌疲劳及痰液引流不畅,常引起急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重。COPD急性加重合并呼吸衰竭是患者住院、死亡的主要原因之一。及时、有效的纠正患者的呼吸衰竭尤为重要,直接影响疾病预后。近年来,无创正压通气已被广泛用于治疗AECOPD合并呼吸衰竭,多项随机对照研究证实NPPV可降低患者气管插管率、病死率,缩短住院时间;NPPV可改善氧合,促进二氧化碳排除,减轻呼吸肌疲劳,缓解呼吸困难。大部分研究均以轻中度呼吸性酸中毒(p H值为7.25~7.35、Pa CO2>45mm Hg)或明显呼吸困难的呼吸衰竭患者为研究对象,NPPV明显提高患者治疗成功率。然而,p H≥7.35的患者是否能从NPPV中获益尚不太明确,小样本研究结果提示早期使用NPPV治疗p H大于或等于7.35的AECOPD患者,可迅速改善患者动脉血气,缩短住院时间,但研究样本量较少,缺乏说服力。一项随机对照试验以p H值分层行亚组分析,结果显示NPPV可减少气管插管需求,作者推测与减轻呼吸肌疲劳,防止呼吸功能不全进一步恶化相关。目前对NPPV治疗p H≥7.35的慢阻肺急性发作合并Ⅱ型呼吸衰竭的研究较少,对该类患者使用NPPV存在较大争议,指南推荐级别为C级。前瞻性随机对照大样本研究有助于进一步明确NPPV对该类患者的治疗价值,但由于该类患者病情相对较轻,对NPPV依从性差,使前瞻随机对照研究较难实施。目的采用回顾性队列分析评价无创正压通气对p H≥7.35的AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭的治疗作用,为临床决策提供更多参考依据。方法采用回顾性队列分析方法,对2012年01月至2016年12期间第三军医大学西南医院收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者病例资料进行分析。入组血气分析标准:p H≥7.35,Pa CO2>50mm Hg;40mm Hg≤Pa O2<60mm Hg(未吸氧)或190≤Pa O2/Fi O2<300(吸氧)。根据预先制定的纳入、排除标准,筛选出符合标准的使用NPPV治疗患者49例,常规氧疗患者117例。设定使用NPPV治疗患者为NPPV组,通过是否吸氧、Pa O2、Pa O2/Fi O2、Pa CO2及PH值5个基本变量与常规氧疗患者进行1:1匹配,得到对照组。最终配对成功41对,共纳入82例患者,男性51例,女性31例,平均年龄(69.30±10.27)岁。完整收集两组患者的性别、年龄、病程、吸烟指数及营养状况等一般临床资料,治疗前后RR、HR、血气指标,治疗有效率、气管插管率、住院病死率、住院时间、呼吸机使用情况及不良反应等资料。比较两组治疗前后各指标的差异。结果1.一般临床资料两组患者入组前年龄、性别、病程、营养状况、吸烟指数、生理学指标比较差异无统计学意义(P>0.05),基线资料匹配良好,两组患者具有可比性。2.生理学指标变化2.1 NPPV组:NPPV组:治疗24h后,患者RR、HR较0h均减慢(22.1±1.8 vs.23.7±2.6,95.2±13.4 vs.101.5±14.7)次/分(P<0.05),且治疗72h后,RR较24h进一步下降(21.3±1.6 vs.22.1±1.8)次/分(P<0.05),除了呼吸频率减慢之外,NPPV组患者呼吸节律由浅变深,咳嗽减轻,咳痰力量增强,呼吸困难减轻,口唇、肢端紫绀及神智状况较前好转。治疗24h后,NPPV组Pa O2、Pa O2/Fi O2较0h明显改善[(67.2±12.9vs.52.1±7.5)mm Hg,263.2±50.0 vs.218.1±25.1)],差异有统计学意义(P<0.05)。治疗72h后,Pa CO2较0h改善(55.9±10.7vs.63.1±8.7)mm Hg(P<0.05)。治疗24h、72h后,患者p H值较0h高,但差异无统计学意义(P>0.05)。本研究有9例常规氧疗效果不佳者,改为NPPV治疗后,血气分析显示Pa O2有改善(67.4±11.1 vs.54.3±7.7,P<0.05)。2.2对照组:常规治疗24h、72h后,患者RR、HR均较0h下降(P<0.05),Pa O2、Pa O2/Fi O2较0h均有改善(P<0.05),p H值、Pa CO2无明显变化(P>0.05)。治疗72h后,与24h比较,患者HR、RR无明显变化(P>0.05),p H值、Pa CO2无明显变化(P>0.05),Pa O2、Pa O2/Fi O2稍增高,但差异无统计学意义(P>0.05)。2.3两组间比较:治疗24h,两组患者RR、HR均较入组前下降,但两组间比较无明显差异,RR(22.1±1.8vs.22.1±1.8)次/分,HR(95.2±13.4 vs.95.8±11.9)次/分(P>0.05);NPPV组p H值高于对照组(7.42±0.06 vs.7.39±0.05,P=0.017),Pa O2升高更明显(67.2±12.9 vs.62.1±10.1,P=0.030),Pa CO2无明显差异(P>0.05),Pa O2/Fi O2高于对照组(263.2±50.0 vs.240.6±31.2,P=0.016)。治疗72h后,NPPV组患者的Pa CO2低于对照组(55.9±10.7vs.60.7±10.7)mm Hg(P=0.046),p H值高于对照组(7.42±0.05vs.7.39±0.05,P=0.040);而两组间RR、HR、Pa O2、Pa O2/Fi O2无明显差异(P>0.05)。3.终点结局指标NPPV组患者最终有效率82.9%(34/41),对照组患者最终有效率79.0%(32/41),两组间无明显统计学差异(?2=3.11,P=0.577),两组患者恶化率(4.9%vs.9.8%,P=0.675)、气管插管率(2.4%vs.7.3%,P=0.616)、病死率(7.3%vs.4.9%,P=1.000),差异均无统计学意义。住院时间:NPPV组、对照组患者平均住院时间(10.3±5.8vs.10.1±5.2)天,两者比较无统计学差异(P=0.655)。4.主要不良反应本研究NPPV组主要不良反应有局部皮肤破损2例(4.9%),胃肠胀气6例(14.6%),痰液粘稠、排痰障碍2例(4.9%),烦躁或恐惧5例(12.2%),气胸、血流动力学紊乱0例。结论无创正压通气治疗p H值≥7.35的AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭,较常规氧疗,更迅速有效地提高患者氧分压、氧合指数,排除机体过多的CO2,但并未发现NPPV对患者的最终治疗有效率、气管插管率、住院病死率、住院时间等方面较常规氧疗更有优势。仍需大样本前瞻性随机对照研究对此作出更加客观评价。不建议对p H值≥7.35的AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者常规选择NPPV,但对于常规氧疗血气分析无好转甚至恶化者,可酌情进行NPPV,病情明显恶化者,应及时进行有创机械通气。